以巨大溃疡为首发症状的早期梅毒1例
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[关键词] 早期梅毒 巨大溃疡
【中图分类号】R51 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0491-01
患者、男、67岁。以“包皮溃疡20天伴畏冷发热5天”为主诉来我科就诊。患者于20天前自觉包皮瘙痒，搔抓后皮肤出现无痛性溃疡，以后溃疡逐渐扩大，未引起重视，5天来出现畏冷发热，体温在38℃左右，除口服“退热片”外，未经任何药物治疗。询问病史患者丧偶，发病前1周有不洁史。体格检查：一般状况可，左侧腹股沟可触及质地较硬无痛性淋巴结。系统检查未见异常。皮肤科检查：包皮系带下可见一个直径约3.5cm、椭圆形无痛性较深溃疡，境界清楚，周边水肿隆起，基底凹凸不平、呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物（图1）。实验室检查：血常规中WBC3.59×109L[正常值 （3.97～9.15）×109L，以下同]，血红蛋白103.00。尿常规，肝、肾功能正常，快速血浆反应素（RPR）阳性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（滴度1：32），梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，抗HIV抗体（初筛试验）阴性，淋球菌涂片、支原体、衣原体检查阴性。
诊断：一期梅毒。治疗：予以苄星青霉素240万U分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3周。注射前给予口服强地松（20mg/d，分2次），连续3天。4周后溃疡愈合，遗留暗红色萎缩性瘢痕（图2）。
讨论：梅毒是由苍白螺旋体感染所致的性传播疾病，主要通过性接触和血液传播。梅毒的临床表现主要是由炎症和免疫反应引起。一期梅毒的主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎。硬下疳典型的临床特点有无痛、皮损表面清洁，触诊时有软骨样硬度等特点。一期梅毒的组织病理表现为毛细血管内皮细胞增生，血管周围浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。张晓东等〔1〕通过透射电镜发现梅毒硬下疳真皮内血管基膜变薄或溶解破坏，血管内皮细胞增生，部分胶原纤维变粗，TP周围的纤维丝出现断裂，末梢神经轴突结构破坏，浸润中的中性粒细胞、巨噬细胞的胞质内有吞入TP，这为梅毒硬下疳的无痛、溃疡表面较为清洁、软骨样硬度等临床表现提供了理论基础。梅毒血清试验早期阴性，后期阳性，部分一期梅毒患者在窗口期内检测梅毒特异性和非特异性抗体均可为阴性，应注意不可凭借一次血清学试验阴性结果排除梅毒[2]。本例出现巨大溃疡可能与患者年龄较大免疫力低下及TP的数量等有关，但与临床上常见早期梅毒硬下疳有点不同，常见早期梅毒硬下疳溃疡较表浅，直径约1～2。因此易被误诊为包皮溃疡、坏疽性脓皮病、鳞状细胞癌等。在临床工作中对类似临床表现应注意询问病史、详细检查、除了做血清学检查外，还可利用直接病原学检查或组织病理检查，以明确诊断。目前由于空巢老人较多，近几年老人梅毒的发病率明显增多，要开展形式多样的健康教育和宣传工作，普及防治梅毒的科学知识，加强行为干预，使群众树立正确的性道德、性观念、做到洁身自好，防止性病传播和蔓延。
参考文献：
[1] 张晓东，张庆瑞，宋芳洁，等。梅毒硬下疳超微组织结构研究[J]。中国皮肤性病学杂志，2002，16（3）：153
[2]赵辨. 中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1787.