低分子肝素治疗肾病综合征疗效观察

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【摘要】 目的 探讨应用低分子肝素治疗肾病综合征(NS)的疗效。

方法 将76例NS患者随机分为观察组和对照组各38例，对照组采用强的松等药物常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用低分子肝素，比较两组有效率及治疗前后血白蛋白及24 h尿蛋白定量，以及FIB、BUN、不良反应发生情况。结果 治疗4周后，两组的尿蛋白均明显下降，血浆白蛋白均明显回升(P＜0.01)；观察组总缓解率为86.8%，明显高于对照组的总缓解率60.5%(P＜0.01)。结论 应用低分子肝素可以显著提高传统激素治疗肾病综合征的疗效。

【关键词】 低分子肝素；肾病综合征；蛋白尿

文章编号：1003-1383(2011)03-0279-03 中图分类号：R 692 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.010

肾病综合征(NS)为常见的肾内科疾病之一，据统计，近年来其发病率有所增高［1］。临床上常采用抗凝治疗，传统肝素具有较强大的抗凝、抗血栓和促纤溶作用，主要用于防治静脉血栓栓塞等疾病，然而传统肝素容易引起出血及血栓性血小板减少等副作用，应用受到限制。近年临床药理研究发现，低分子肝素(1ow molecular weight heparin，LMWH)是一种新型的从普通肝素中分离提纯的高抗血栓、抗凝活性药物［2］，相对分子量大小范围一般为3000～8000道尔顿，平均5000道尔顿左右，具有生物利用度高、半衰期长、量效关系明确、抗凝作用强，出血副作用少、价格适中、使用方便等优势，在临床上已经得到普遍认同，逐渐替代肝素抗凝治疗，特别适用于基层医院临床应用［3］。为此，我们2007年1月～2009年6月，采用激素联合LMWH对38例原发性NS患者进行治疗，观察LMWH治疗的临床疗效及作用机制，以利临床进一步推广应用，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料 2007年1月～2009年6月76例原发性肾病综合征(NS)住院治疗患者，男42例，女34例，年龄17～62岁，平均42.8岁，病程3～42个月。所有患者均无明显出血及感染情况，除外其他继发性肾病综合征。将患者随机分为对照组和观察组，观察组38例，男22例，女16例，年龄18～62岁，平均(31.8±3.2)岁；对照组38例，男20例，女18例，年龄19～63岁，平均(32.2±2.8)岁。所有患者均检测血小板、出凝血时间、肝肾功能、纤维蛋白原、24 h尿蛋白定量等。两组患者在性别、年龄、临床表现以及各项实验室检查指标均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法 对照组采用常规治疗，治疗措施包括每日清晨顿服强的松1.5～2 mg/(kg•d)，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降血压以及利尿剂减轻全身水肿等；观察组在常规治疗基础上，皮下注射LMWH(5000 U∶0.4 ml)100～150 U/(kg•d)，1次/d，总量不超过5000 U，治疗4周。检测治疗前及治疗后（第28天）尿常规、24 h尿蛋白定量(UP)、血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)和纤维蛋白原(FIB)等指标，并观察是否有出血或出血倾向、临床症状缓解等。

3.疗效判断标准 显效：临床症状、体征明显改善，24 h尿蛋白定量减少50%以上；好转：临床症状、体征明显减轻，24 h尿蛋白定量减少25%～50%；无效：临床症状、体征无明显改善或加重，实验室检查结果无改善。显效+好转合计为总缓解。

4.统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件统计分析实验数据，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组治疗前后有关生化指标的变化 治疗4周后，两组尿蛋白均明显下降，血浆白蛋白均明显回升(P＜0.05)。见表1。

2.两组疗效比较 观察组总缓解率为86.8%，明显高于对照组的总缓解率60.5%(χ2=6.786，P＜0.01)。NS患者加用LMWH治疗过程中无严重出血、感染等并发症。见表2。

讨论

原发肾病综合征(PNS)为临床上常见肾脏内科疾病之一，是以全身不同程度水肿，严重蛋白尿、血清低蛋白、高脂血症为主要表现的疾病。据统计，近年来PNS发病率有所增高，它所引起的肾小球损伤主要是由机体的体液免疫应答所介导的，小部分作用是由T淋巴细胞所介导。由体液免疫以及T淋巴细胞所介导的机体免疫反应激活后，引起肾小球基底膜通透性大大增加，同时损伤超滤过膜及其电荷屏障，导致血液中蛋白大量丢失，血清白蛋白下降，血液的液体因为渗透压下降而进入组织间隙中，同时糖皮质激素及强利尿剂的应用使血液浓缩，造成了肾脏内呈高凝状态，微血栓形成。另外血液中分子量大的凝血因子不易从尿中丢失，而分子量小的抗凝因子等自尿液中丢失，又使血液黏度升高，加重高凝血障碍；机体凝血、抗凝系统失衡，血管收缩，血液流速减慢，也促进肾内高凝、微血栓的形成。微血栓的形成可加重肾小球损伤，加速肾功能损害的进展，加重临床水肿及少尿症状，严重者可导致肾组织坏死，影响患者的预后［4］。因此，临床上采取激素为主，结合抗凝、改善肾内微环境等综合措施来治疗PNS，而抗凝在这些治疗中尤为重要。传统普通肝素虽然有抗凝、抗血栓、抗炎、利尿、抗补体等作用，可减少尿蛋白排泄量，改善肾功能，但是由于存在出血等并发症及血栓性血小板减少等副作用，其应用受到限制。

低分子肝素(LMWH)是一种新型的从普通肝素中分离提纯的高抗血栓、抗凝活性药物。与普通肝素相比，LMWH由于分子质量较小，其药理特性是不与内皮细胞和大多数血浆蛋白相结合；能与ATⅢ结合成复合物，对Fxa选择性抑制，对KPTT延长不明显，使其副作用大大减轻；LMWH还可促进系膜细胞释放抑制物防治肾小球内凝血，明显减少蛋白尿，有利于临床症状的缓解［5］。另外，LMWH具有大量的负电荷，有利于促进肾小球电荷屏障恢复，帮助受损的血管内皮细胞修复，因此低分子肝素具有生物利用度高、抗凝作用强、对凝血酶时间影响小、与血小板亲和力小、出血副作用少、使用方便、无需监测等优势［6］。

本文在LMWH治疗4周后，两组样本的尿蛋白均明显下降，血浆白蛋白均明显回升(P＜0.01)；观察组总缓解率为86.8%，明显高于对照组的总缓解率60.5%(P＜0.01)；结合两组治疗前后UP、ALB、FIB、BUN的变化对比，表明观察组疗效更为明显，LMWH可以明显改善肾病综合征患者的高凝状态，其可能是通过减轻肾小球微血栓栓塞所致的缺血性损害，并阻断凝血酶和纤维蛋白直接导致的肾损伤，可以延缓病变发展，改善临床症状。患者加用LMWH治疗过程中无严重出血、感染等并发症，表明LMWH治疗PNS较为安全可靠，值得在临床治疗中推广。

综上所述，在常规激素治疗基础上联合使用适量的LMWH能改善肾病综合征患者的血液高凝状态，改善血循环，能改善患者的临床症状，还有保护肾功能作用，且无明显毒副作用，有较好的安全性。因此，我们认为LMWH替代普通肝素治疗原发肾病综合征值得推广应用。

参考文献

［1］陈灏珠．内科学［M］.4版．北京：人民卫生出版社，1998：475-476．

［2］张治云，凌沛学，王凤山，等．低分子肝素药理作用研究进展［J］.食品与药品，2006，8(1)：7-9．

［3］许建国．低分子肝素在肾病综合征中应用观察［J］.中国现代医药杂志，2007，9(4)：91-92．

［4］尹继明，许杰洲，方建新，等．难治性肾病综合征78例抗凝治疗研究［J］.中国实用内科杂志，2001，21(9)：537-538．

［5］陈香美，徐启河．肝素治疗肾小球疾病的机理研究进展［J］.中华肾脏病杂志，1998，14(5)：331-333.

［6］Yang X，Chen X，Xu Q．Efects of low-molecular-weight heparin on proliferative glomerulonephritis［J］.Zhonghua Neike Zazhi，1997，36(11)：731-735．

(收稿日期：2011-02-16 修回日期：2011-06-02)

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