胆道结石在胆源性胰腺炎中的处理方式探讨
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[中图分类号]R657.5+1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-121-01
急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，属无菌性炎症[1]。胆源性胰腺炎（gallstone pancreatitis，GP）是由胆道疾病诱发的胰腺炎，主要是胆石嵌顿在壶腹或造成的肝胰壶腹括约肌水肿、痉挛，引起胆汁、胰液排泌不畅，导致胰酶异位激活，产生自身消化，引起胰腺、胰周进而全身的炎症反应。绝大多数胆源性胰腺炎为轻型，经禁食、补液对症治疗后好转，择期解除胆道疾病后治愈[2]。随着内镜、腹腔镜外科技术和影像学的发展，对GP患者胆道结石的处理方式正在不断发生变化，处理时机也成为不少学者探讨的热点。本文对我院普外科1997~2006年期间36例GP患者胆道结石处理方式作一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1997~2006年我科对36例GP患者的胆道结石进行了不同术式的处理，包括腹腔镜下或剖腹胆囊切除、胆总管切开取石、胰上下缘切开引流、坏死组织清除，以及通过逆行性胰胆管造影术（ERCP）行内镜括约肌切开（EST）取石。
1.2 GP的临床诊断标准
包括：①具急性胰腺炎的症状和体征，尤其是有胆绞痛病史者。②血淀粉酶和（或）尿淀粉酶超过正常倍数。③生化检查示血清胆红素>40 μmol/L或碱性磷酸酶>225 U/L或谷丙转氨酶>75 U/L。④B超和（或）CT检查示胰腺明显的炎症变化，如胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等，胆囊结石和（或）肿大、胆总管扩张和（或）结石。⑤排除其他原因引起的胰腺炎[3]。
2 讨论
关于急性胆源性胰腺炎的治疗长期以来争论不休，多数学者认为，急性梗阻性GP在短期内积极手术治疗无效时，应急诊手术解除胆道梗阻；对于非手术治疗有效的患者，应在GP得到有效控制和患者一般情况明显改善后，于第一次住院期间手术处理胆道疾病。20世纪90年代初期以前，常用的手术方式是剖腹行单纯的胆囊切除。90年代中期以后，随着内镜、腹腔镜和影像技术的迅速发展，胆道结石的处理原则发生了较大的变化，如多数患者可采用LC和（或）EST处理胆囊结石和胆总管结石，均取得了较好的效果，但对于GP患者何时采用微创技术处理胆道结石的问题至今仍无定论[4]。
腹腔镜下对大多数结石性炎性胆囊切除已无困难，所以，有的学者主张在GP的较早时期行LC，必要时行胆总管切开取石、T管引流术。我们在临床实践中体会到，对于GP的胆囊切除时机，应在患者的一般情况好转，血淀粉酶、尿淀粉酶正常，腹部体征消失时进行，一般需要1~3周。大多数轻型胆源性胰腺炎在1周左右就可得到明显控制，而重症胰腺炎常需2~3周。此时，由于大多数胆囊周围的炎性粘连已明显减轻，且常常是膜性粘连，LC的困难和手术风险明显减小，中转开腹率降低，本组病例中无一例中转开腹，也无并发症发生。对于有黄疸病史或B超不能确定胆总管是否有结石的患者，我们主张首先行MRCP检查，该方法的诊断准确率可达98%~100%；不主张首先行ERCP检查，这是因为其有诱发GP的可能。对MRCP确诊有结石的患者，可在胰腺炎明显控制时，EST处理胆管结石后行LC。对于LC术后发现有胆管结石的患者，同样可用EST处理残留结石。对于胆总管结石较大的患者，不强调EST处理，这是因为一方面增加了EST的难度，另一方面诱发胰腺炎等并发症的可能性增大，主张采用腹腔镜下胆总管切开或行开腹手术。我们从大量的临床观察中发现，仅极少数GP患者为胆总管下端持续性梗阻，绝大多数为一过性完全梗阻或不全梗阻，这表明有黄疸病史的患者不一定均需要行胆总管切开探查或EST。因此，极少数GP需行EST或胆总管切开取石及引流。值得注意的是，部分胆总管下端结石患者，在麻醉后由于Oddi括约肌松弛，结石可自行脱落到十二指肠。因此，对术前拟定行胆总管探查的患者，如果术中经胆囊管行胆道造影，可减少一些不必要的胆总管切开探查或引流。
极少数GP患者为持续性胆道梗阻，此类患者有较重的胰腺炎症和胰周积液，甚至胰腺出血、坏死。此类患者在短期积极非手术治疗下仍无好转时，应及时行EST解除胆道梗阻，也可以在腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流，必要时行胰上、下缘切开引流及坏死组织清除。若无熟练的腹腔镜技术，应剖腹完成上述手术[5]。
另外，从本组病例的处理方式可以清楚地了解到，LC逐渐取代传统的剖腹胆囊切除。胆总管探查的比例逐年下降，准确率却逐年增加，这与MRCP检查的选择性应用有关。ERCP检查和EST治疗的变化不大，但MRCP检查的比例却逐年增加。从目前的发展趋势来看，绝大多数GP患者的胆道结石均可通过腹腔镜治疗，仅少数病例需要ERCP检查和EST治疗。
综上所述，对于GP患者胆道结石的最佳处理原则是用非手术方法控制胆道和胰腺的炎症后，限期用微创技术处理胆道结石，腹腔镜处理胆道结石的最佳时期是1~3周。对B超不能确诊的胆总管结石，应首选MRCP检查，慎用ERCP。
[参考文献]
[1]张太平,赵玉泽,王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149-150.
[2]卢跃峰.急性胆源性胰腺炎手术治疗时机的探讨[J].中国医药导报,2007,4(5):51-52.
[3]朱斌,孙家邦,周继盛,等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(3):178-179.
[4]江涌,张跃,马祖泰,等.腹腔镜在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用[J].中国实用外科杂志,2003, 23(6):344-345.
[5]黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):513-514.
（收稿日期：2007-12-11）