提高医疗保险基金质效的分析

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【摘 要】城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是构建和谐社会、促进民本民生的一项重要措施。城镇居民基本医疗保险推行几年来，出现了较快速度、较大幅度的扩面增容，医保基金的征收、管理、支付等措施也随之不断规范和健全。国家多次下发关于医保基金监督文件，要求各地方建立健全基金监督体系，确保基金平稳运行，预防基金管理的各种风险。为进一步提升医疗保险基金安全、有效运行，笔者下面就提高医疗保险基金质效谈一点自己的想法。

【关键词】基金征收；管理支付；质量效率

质效，顾名思义就是质量与效率。质量与效率是共同追求的目标。对医疗保险基金来说，质量就是基金管理的规范、安全，效率就是发挥保险功能的便捷、充分。医疗保险经办机构承担基金的征集、直接管理和支付使用的职责，贯穿于事前、事中、事后整个过程。医疗保险基金在不断积累中已经形成了一个“大钱匣子”， 建立健全各项管理制度，加强监督检查，细化各个环节工作的方式方法，应该是提高基金安全、有序运行的系统工程。

一、基金的征收环节

医疗保险基金的筹集是医疗保险系统运行的源头和重要保证，也是整个医疗保险制度运行的物质基础。医疗保险经办机构在严格执行当地征缴政策的同时，近年来通过积极扩大医疗保险覆盖面，依托基层社会保障机构开展贴近式服务，进一步扩大了医疗保险基金总量。

1.通过政策宣传引导促进医保机构与参保对象的良性对接。

在开展医疗保险政策宣传中，借助广播电视、网络的、报纸等现代媒体，并有效组织开展大型活动等方式，广泛宣传医疗保险政策，增强了各企事业单位对医疗保险政策的认知水平，提升了广大居民个体参保意识，应保人员参保率朝向非常乐观的局面发展。目前，各单位以及参保对象对医疗保险的认知度都很高，普遍达到了城镇居民基本医疗保险是国家惠及民生、群众受益的认识高度。

2.注重审核力求参保信息严谨性。医疗保险费征缴环节中，审核的重点是参保人数和工资总额。参保信息的全面、真实需要将参保单位作为被审核主体。首先，对参保单位耐心解释参保政策，使单位报送的参保资料与实际相符；其次，要求参保单位在参保登记和每年一次的缴费基数调整时，报送其反映工资总额和职工人数的同期会计凭证、会计帐簿、会计报表，以核实其参保信息的真实性，对于有疑问的还要查看参保人员档案；最后，要求参保单位向本单位职工、群众公布参保情况，接受广泛监督。

3.基金催缴实现跟进性、制约性。医疗保险基金是否及时足额到位，是医疗保险基金能否正常运行的关键。因此，建立和实施行之有效的基金征集催缴制度，既是对基金及时入库的保障，又是对消极、懈怠缴费的制约、纠正。首先，对逾期未缴纳医疗保险费的单位，采取电话、下达催缴通知单、上门催缴等形式，采取积极提示，尽量保证大多数参保人员的医疗待遇；其次，对多次催缴仍欠费单位建立警示目录，停止其所属参保对象的医疗保险待遇，且欠费期间的医疗费不予报销。经过一系列强化措施，参保单位的缴费意识很强，唐山市本级参保单位中较长时间内没有出现欠费情况。

二、经办机构内部管理环节

医疗保险经办机构是医保基金的直接管理者，经办机构为实现管理目标，就必须建立健全一系列制度、程序和措施，形成自我约束、自动预警、自行纠错的机制，切实防止资金的挤占、挪用。

1.组织体系衔接顺畅，有效制衡。突出质量和效率的先决条件是建立一套科学的组织体系，体系完备了就形成了运行通畅、规范有序的链条，既能避免梗阻现象，又能避免缺位问题。按照医保工作需要，在工作实践中设立专门的基金征缴、财务、审核、稽核、档案等岗位，每个岗位配有专人，明确分工，各司其职，责权明确，相互之间协调配合，交叉监督，形成了一个内部相互制衡的监督管理网络。

2.要更加有效地发挥制度的保证作用。制度是管人、管事、管权的依据，制度的明确性、约束力要求“制度面前没有例外”。规范基金管理行为中，制度不是单一的，而是从基金管理安全有序的现实需要，形成诸多制度并存的制度体系。在基金财务管理方面，要在认真执行《社会保险基金财务制度》的基础上，细化内部财务管理制度，严格会计核算、审签；在内部管理监督中，充分发挥基金稽核制度的作用；加快推进运行风险、廉政风险防控机制建设，充分运用考核评价、责任追究机制。

3.注重队伍建设提供有力支撑。加强队伍素质建设，一是要加强加强思想作风建设。通过经常性开展党性党风党纪教育及主题教育活动，强化干部职工宗旨意识、大局意识、责任意识，促进干部职工在工作中持有责任心，日常生活中保有平常心，严格遵守纪律作风有关规定；二是要加强能力建设，通过开展多种形式的业务知识培训，深入挖掘和发挥个人能力，使干部职工能够担当、能够胜任岗位需要。

三、医保基金支付环节

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，分别用于支付住院费用和门诊费用。医疗保险基金的支付是医疗保险实施体系中的一个重要环节，是医疗保险最重要、最基本的职能。实现医疗保险收支平衡，需要注重开源与节流并举。因此，在医疗保险基金支付环节，既要实现基本保障，又要防止基金随意流失，是一个必须深入思考和严格把握的问题。

1.规范定点医疗机构的医疗行为。医疗机构是医疗保险消费的载体，是医疗保险基金支出的源头，其医疗行为是医保基金节流的关键所在。医保中心除了与定点单位签订服务协议，严格执行医疗保险药品目录等基本框架来约束定点单位外，从财务结算以及事后核查方面都能够发挥重要作用。

一是要求定点单位的药品、诊疗价格严格遵守物价部门规定的收费标准，禁止对医疗保险参保患者提高费用的现象；针对目前进口高档医用材料越来越多、控制过度医疗消费，遵循“基本保障”的原则对部分医用材料制定最高结算限价，有效遏制大额医疗费激增势头。二是参保人员在定点单位发生的医疗费用明细通过计算机网络实时传输到医疗保险经办机构，定点单位每月报送费用结算汇总表及由患者签字的医疗费结算单，在保证业务上传数据、汇总表、结算单三方数据一致的情况下，方与定点单位结算费用；同时对定点单位垫付的医疗费用采用审核后定期结算的办法，定点单位发生的违规费用直接扣除，并按一定比例预留考核金。三是不定期到定点单位查看财务帐和医疗费单据，使定点单位增强管理意识，各部门相互制约，防止套取医疗保险统筹金的现象发生。

2.良性调节和引导参保人员的就医行为。由于参保人员在非定点单位发生的医疗费用难以控制，因此对转院就医等采取提前备案批准、规定就医时限、提高参保人员的医疗费自费比例等措施，减少来自非定点单位的报销费用，防止医疗统筹金的浪费，满足广大参保职工的基本医疗保障；制定参保人员在非定点机构医疗费的财务报销制度，对报销手续和单据进行了严格规定，医疗费报销收据必须是财政监制、加盖医院收费章的正规收据，附报的医疗费明细也要盖有收费章，减少套取医疗统筹金的现象。

总之，提高医疗保险基金的质效，贯穿于医疗保险基金征收、内部管理、支付使用各个环节。医疗保险基金的质效，是衡量医疗保险工作水平的关键，也是体现医疗保险社会保障功能的重要指标。通过近年来社会保障体系日趋完善，医保经办机构的努力实践和人民群众的积极参与，双方良性对接不断增强，相信医疗保险基金的质效会更加明显，医疗保险会更加惠及民生、深得民心。

参考文献：

[1]全国社会保险稽核培训讲义 劳动和社会保障部社会保险事业管理中心 2005年11月；

[2]唐山市机关事业单位职工基本医疗保险管理暂行办法 唐政发（2000）81号；

[3]唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法 唐政发（2000）82号。