视神经损伤的临床诊疗综述
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从解剖学上，球内段视神经损伤少见，通常表现为视神经撕脱。约20~30mm长的眶内段视神经呈“S”形，有一定的活动度，同时周围有海绵样的眶脂肪及肌锥包裹，除非骨片直接插入，间接损伤少见。颅内段视神经上方为大脑的额叶覆盖，下方为蝶窦，在发生严重脑外伤时，可损伤此段，否则也很少发生损害。而约4~10mm长的管内段视神经，位于蝶骨的骨性视神经管内，视神经行走在狭窄的视神经管内，且该段视神经硬鞘膜分为两层，外层为视神经管内衬骨膜的延续，硬膜与骨膜融合，视神经固定于视神经鞘内，活动受限，可动性差，使得任何外力或冲击力很容易通过骨质传导到视神经或视神经的营养血管，造成视神经的间接损伤，因此该处的解剖特征是外力易导致视神经间接损伤的原因[2-3]。有资料表明应用激光干扰量度法研究揭示，施加到额骨上的力量可以传递并集中于视神经管。
目前其主要发生机制为外伤致视神经的原发性损伤及继发性损害，原发性损伤包括外伤致视神经的剪切、撕裂、撞击，出现视神经轴索损伤或营养视神经的血管断裂，血液循环障碍所致；继发性损害包括外伤引起血管的痉孪或栓塞导致视神经的缺血坏死，视神经管内的出血肿胀导致的骨管视神经鞘内压力增高，骨折压迫引起的炎性反应，变性及坏死等[4]。当然，外伤后迟发的生化反应参与其中，这个过程导致了原发没有损伤神经元的死亡，由于原发性损伤的原因，引起胞外离子浓度的改变结果导致细胞和纤维的损伤，增加自由基的数量、导致神经递质的释放、导致生长因子的耗损以及免疫系统的参与，导致原发没有损伤的和损伤部位周围的神经元发生继发变性或继发性损伤[5-7]。从临床诊断方面，间接视神经损伤诊断并不难，依据患者明确的外伤病史及外伤后患眼视力、瞳孔及视觉电生理检查，即使无眼底的阳性表现，也能作出正确的诊断及及时的治疗。但轻型间接视神经损伤，由于外伤后视力改变不明显，或存在部分患者由于外眼的肿胀、瘀血明显，患者对视力改变欠敏感，临床医师因临床经验缺乏未能仔细诊察，导致早期的漏诊的可能。
当然，轻型间接视神经损伤诊断标准及临床特点在以往的文献中未提及，从上述11例患者的病例特点中我们不难分析得出：(1)该类患者均有眼睑颜面部的受伤史，受伤部位集中在眼周外侧。(2)伤眼前段和眼底无异常表现，伤眼瞳孔表现为相对传入性瞳孔阻滞（RAPD阳性），受伤早期视力下降轻或视力正常，但存在伤眼亮度或颜色觉下降。不经治疗，伤后2-3周后可存在较明显的视力下降。(3)受伤早期诱发电位检查可见P100波振幅下降，视野可以出现异常改变，视觉对比敏感度下降。故临床检查时详细的病史询问，包括伤前身体状况、视力、受伤的详细经过及受伤时的，尤其是受伤部位尤为重要，同时要注意掌握患者伤前双眼有无疾病史及是否存在第三方责任人，将外伤后视功能正常的伪视力减退患者与轻型间接视神经损伤相鉴别；眼部体征包括双眼视力、裂隙灯及眼底检查内容，而进行瞳孔光反射检查是至关重要的，瞳孔光反射异常是诊断视神经损伤的必要条件，但轻型间接视神经损伤瞳孔直接对光反射迟钝或稍迟钝，间接光反射存在，这种表现有时需在裂隙灯下仔细对比，切勿遗漏任何一个阳性体征，造成误诊或漏诊。
对于怀疑病例，在眼部条件允许的情况下及时进行视觉诱发电位（VEP）检查，进一步的确定是否存在视神经的损伤，并对视神经损伤程度的判定及预后评估，有重要的参考价值。轻型间接视神经损患者早期视神经损伤较轻，残存的轴索仍能以正常的速度进行光化学信号的传递，故早期潜伏期的改变不明显甚至是正常的，但由于参与兴奋的神经元轴索数目减少，导致通过视觉通路传入冲动所激发的视觉皮质神经元兴奋性降低，故视觉诱发电位的波幅降低。汤景乾[8]、王秀敏[9]、周妍丽[10]数对十例外伤性视神经损伤患者进行视觉诱发电位显示外伤的早期，VEP的P100潜伏期大多正常，而波幅有降低，可见视神经损伤早期主要以轴索损害为主，而随着病情的进展而出现视神经脱髓鞘改变，P100潜伏期出现延迟。因此观察分析P100的波幅，对早期视神经损伤的诊断及预后有着重要的意义。
视野检查作为一种主观心理物理学检查，在患者合作，检查配合的情况下，对外伤性视神经损伤的诊断、治疗效果及预后判断有着重要的价值。视神经纤维的特殊排列规则，有助于通过视野检查分析视神经损伤的部位，从对11例患者的视野结果进行分析，轻型间接视神经损伤的视野改变无明显特异性，表现为旁中心、中心或环形视野缺损，当然目前还缺乏大样本进行分析。近年来随着工农业生产和快速交通的发展，交通意外、打架斗殴及其他意外伤害事件时有发生，外伤性视神经病变患者有增多趋势。有文献分析，外伤性视神经病变的最常见受伤部位是前额及眉弓，其次是眶周和头颅[11-12]。在临床工作中，仔细询问颅脑及颌面外伤患者的病史，充分考虑受伤部位与邻近眼部的关系，认真进行眼部检查，避免轻型间接视神经损伤的漏诊及误诊。加强眼专科医师及非眼科医师对轻型间接视神经损伤的诊断意识，进行严谨的专科检查，对轻度异常的眼部表现深入思考，避免漏诊误诊率的发生至关重要。
作者：吴红云 刘维峰 胡长青 单位：赣州市人民医院眼科 南昌大学第三附属医院眼科