B型超声在宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤中的应用价值探讨

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作者单位：473000 河南省南阳市中心医院

通讯作者：刘美华

【摘要】 目的 探讨B型超声在宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除中的应用价值。方法 对56例行宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤的患者术前经超声进行适应证筛查，术中行超声引导监测，术后随访。结果 56例黏膜下子宫肌瘤患者，均经超声确诊，其中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例，均于超声引导监测下顺利行宫腔镜下瘤体切除术。结论 B型超声在宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除中具有重要的应用价值。

【关键词】 B型超声； 宫腔镜； 子宫黏膜下肌瘤

子宫肌瘤多发生于30～50岁的中年妇女，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，多无明显临床症状，仅在体检时偶然发现【sup】［1］【/sup】，但黏膜下子宫肌瘤多有较明显症状，如不孕、流产、腹痛、经量增多、经期延长，并可继发贫血及障碍等，一经发现，常常需要手术切除治疗。宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术疗效确切、可靠、简便，深受广大妇女患者欢迎。笔者所在医院2008年6月～2011年2月于宫腔镜下行子宫黏膜下肌瘤切除术56例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者，年龄26～52岁，平均39岁，均伴有不同程度的月经过多、持续性阴道流血、贫血等临床症状，均经超声诊断为子宫黏膜下肌瘤。经保守治疗无效，不愿切除子宫或因严重的内科合并症不能耐受子宫切除术。56例中，已婚已育40例，已婚未育16例，其中10例有生育要求。

1.2 仪器 应用GE V730型彩色超声诊断仪，腹部探头频率3～5 MHz，阴道探头频率5～9 MHz。

1.3 术前超声检查 经腹部检查患者适度充盈膀胱，取平卧位，于耻骨联合上缘纵、横、斜多切面扫查子宫，观察子宫的位置、子宫内膜回声及宫腔位置，清晰显示出肌瘤的位置、大小、内部结构及其与宫腔的关系，确定黏膜下子宫肌瘤的类型。经阴道超声检查患者在排空膀胱后做以上检查内容。

1.4 术中超声监测 患者硬膜外麻醉后取膀胱截石位，适度充盈膀胱，以能显示宫底为宜。先明确子宫的位置，了解宫腔形态，显示膀胱后的宫底、宫腔、宫颈和阴道，清晰显示肌瘤的位置、大小及与宫腔的位置关系。手术全程在B超引导监测下进行。术中，探头多取纵向扫查，不断侧动探头进行连续监视，引导手术器械进入颈管和宫腔的方向和深度，指导手术操作准确到达手术部位，引导手术钳取肌瘤的深度和方向。B超全过程监视，防止漏切或子宫穿孔。术毕再全面扫查一次子宫，以免瘤体组织残留。

1.5 黏膜下子宫肌瘤分类 荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校根据肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下子宫肌瘤分为三种类型：0型：有蒂，黏膜下肌瘤，未向肌层发展；Ⅰ型：无蒂，向肌层发展小于50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层发展大于50%【sup】［2］【/sup】。本组中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例。

1.6 术后随访 一般于术后1、3、6个月复查B超，若子宫大小形态正常，宫腔线居中，子宫内膜附近无异常回声，患者月经量较术前减少或正常，月经周期正常，为恢复正常；若剩余肌瘤体积缩小或不再生长，亦为恢复正常。反之若术后仍出现经血量过多，经期延长，剩余瘤体增长等为手术效果不满意。对于有生育要求的患者，术后3个月均常规行B超检查子宫恢复情况，并行宫腔镜检查，以防止宫腔粘连。

2 结果

2.1 术前筛查 选择手术适应证，56例患者均经超声诊断为黏膜下子宫肌瘤，其中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例，超声测量子宫大小、宫腔深度、肌瘤位置、大小等，均符合手术适应证。

2.2 术中引导 56例患者均于超声全程引导宫腔镜下顺利切除瘤体。其中25例0型带蒂肌瘤使用环型电极自蒂根部至浅肌层行环形切除术，取出瘤体。31例Ⅰ、Ⅱ型肌瘤对有生育要求的患者，在肌瘤突出部切开表面子宫内膜及包膜，再切除肌瘤，对无生育要求者，直接切除肌瘤突出于宫腔内的部分，然后逐渐切除埋于肌层中的瘤体，直至完全将肌瘤切除。其中两例瘤体过大，术中出血较多，残存了一小部分瘤体。

2.3 术后随访 于术后1、3、6个月复查B超，2例残存瘤体较前均明显缩小，余54例患者B超复查无异常。56例患者术后月经量均较术前减少或逐渐恢复正常。本组手术成功率100%。

3 结论

子宫肌瘤由平滑肌及纤维结缔组织组成，好发于生育年龄，其发生可能与女性性激素有关，确切病因尚未明了【sup】［1］【/sup】。其原发于子宫肌层，当继续增大时，可向不同方向发展，当肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为黏膜层覆盖，即为黏膜下子宫肌瘤，其约占10%～15%【sup】［1］【/sup】。肌瘤突向宫腔，有部分突入或完全突入，前者基底宽，后者可仅有一蒂相连，因此可见肌瘤与肌壁之间有衰减的裂隙，这一特征为超声诊断黏膜下肌瘤的要点【sup】［3］【/sup】。且子宫肌瘤一般呈实质性球形肿块，大小不一【sup】［4］【/sup】，所以较容易为超声所检测到，能够清晰显示出瘤体的大小、位置、内部结构及毗邻关系。B型超声无辐射、无创伤、实时便捷，相比较于CT、核磁等其他影像学检查，更适合应用于妇女患者子宫肌瘤疾病的检查诊断。

黏膜下肌瘤的传统治疗方法为蒂部扭除术、开腹肌瘤挖出术或子宫切除术，许多妇女不愿切除子宫，若保留子宫，对有生育要求的妇女经传统方法治疗后复发率较高【sup】［5］【/sup】。随着微创技术的迅猛发展，宫腔镜电切割技术已经成为治疗子宫肌瘤代表性的手术方式，宫腔镜黏膜下肌瘤切除术已日趋成熟【sup】［2］【/sup】。另有学者报道，宫腔镜手术治疗宫内异常病变的生殖预后明显优于传统手术【sup】［6］【/sup】，且许多研究都肯定了宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤的效果【sup】［7］【/sup】。因此宫腔镜下切除子宫黏膜下肌瘤的手术具有其他方法不可比拟的优越性，而B型超声在其中起着不可替代的重要作用。

术前B型超声检查帮助选择手术适应证：（1）超声检查确定为子宫黏膜下肌瘤，经保守治疗无效，或不愿切除子宫患者月经过多或异常子宫出血等症状明显；（2）超声测量子宫小于或等于如孕10周，宫腔小于或等于12 cm；（3）超声排除子宫体癌等其他恶性疾患；（4）超声测量肌瘤大小一般限制在6.5 cm以内；（5）超声测量深埋于肌层的黏膜下肌瘤边缘距浆膜层大于或等于5 mm。本组56例患者，经超声检查，均符合宫腔镜下切除黏膜下肌瘤的手术适应证。

术中超声引导保证手术顺利进行：B型超声具有无创、实时、便捷的优点，在超声引导下，能准确引导器械到达肌瘤所在部位，能够全面观察到器械操作切取瘤体不断缩小的全过程，减少了盲目性和不必要的反复操作，使手术得以准确、顺利地进行，缩短了手术时间，大大提高了手术的成功率和安全性。本组中，0型25例，在超声引导下顺利找到了蒂根部，引导器械行钳切术。Ⅰ、Ⅱ型31例于超声引导下器械准确到达肌瘤基底部位，指引瘤体切除的部位、方向。56例手术于超声引导下均顺利成功进行，无一例并发症发生，并较传统术式明显节约了手术时间。

术后随访经超声检查无创、便捷，本组56例患者，无一例有术后并发症发生。Romer【sup】［8］【/sup】在其报告中指出，大部分肌壁间黏膜下肌瘤患者行宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜下监测，由富有经验的医师施术，术中、术后无并发症发生。笔者亦验证了这一点。

B型超声具有无创性、无损伤、安全可靠、操作简单、图像直观、可重复强等优点【sup】［4］【/sup】，而宫腔镜下切除黏膜下子宫肌瘤具有创伤小、保留了子宫、子宫表面无切口、不损伤卵巢、改善生殖预后、易掌握、预后好、并发症少、安全便捷等优点，两者完美结合，使B型超声充分应用于宫腔镜下切除黏膜下子宫肌瘤的治疗中，具有重要的临床应用价值，应不断加以推广应用，使这些先进的现代的无创及微创医学技术更好地服务于患者。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2009：269-270.

［2］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001：142.

［3］ 吴钟瑜.新编实用妇产科超声学.天津：天津科技翻译出版公司，2009：274-275.

［4］ 周永昌，郭万学.超声医学.北京：科学技术文献出版社，2004：1274，1313.

［5］ 郁茵华，吴葆桢，郎景和，等.子宫肌瘤剔除术154例分析.中华妇产科杂志，1984，19（2）：78.

［6］ 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：20.

［7］ 张信美，林俊，徐开红.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究.中华妇产科杂志，2000，35（12）：727-729.

［8］ Romer T,Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components.Zentralbl Gynaekol,1997,119（8）:374.

（收稿日期：2011-04-15）