采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量的实践

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摘要：目的 提高颅脑损伤患者在护理的记录质量，以确保降低护理时记录缺陷。方法 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析，使用PDCA循环对于颅脑损伤者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。对缺陷等级实施分项统计。结果 PDCA循环控制使用后，记录缺陷显著降低。结论 使用PDCA循环对护理记录进行控制，可有效对颅脑损伤患者的护理记录缺陷率降低，提升护理人员的记录水平。

关键词：PDCA循环；重症护理记录；实践

PDCA循环是一种标准、程序化的工作模式。在重症监护中所做的记录是患者在危机是做的护理记录，其中包括患者的抢救过程，是客观病例的范畴[1]。这份记录是在发生医疗纠纷时，至关重要的证据和材料。这份护理记录有法律责任，因此，护理人员必须要做的真实、准确的记录，才能维护自身权益，减少护理记录的错误，是医院的重要问题。我院从2010年开始对颅脑损伤患者的重症护理记录采取PDCA循环的护理记录管理模式，取得效果显著。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析。采取PDCA循环对颅脑损伤患者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。两组患者的年龄、病情程度比较，有可比性，记录文书护理人员前后无变化。

1.2方法

1.2.1计划阶段 对我院2012年5月的颅脑损伤患者病例检查，对存在问题进行分析。问题中包括：输液记录与实际记录不符，应用药物剂量记录错误，对某些药物用量尚无确切记录；对出入量记录不完善、真实，如事物含水量等；记录未用医学术语；对护理中的措施常有遗漏情况；病情描述无详细记录，或描述不确切；护士记录不客观；记录格式错误，常有错别字、涂改痕迹。而出现这类事件的护士工龄1年以下占67%，1～2年占25%，2年工龄以上护士占8%。以此表明，工龄较低护士书写能力差，需加强培训。

1.2.2原因分析 无法律意识，对护理记录在医疗纠纷中的作用无意识，对护理记录尚无法律认知，记录时不认真，不规范。由于护士对个人工作缺乏综合性的认知，对临床护理记录书写规范未能按照预定的要求操作，导致记录内容与实际临床病况存在很大的差异性，这些都造成后期临床治疗工作面临着诸多的阻碍。另外，对于重症患者护理工作缺少足够的检查力度，使临床治疗记录存在着纰漏，一些常见疾病资料难以发挥出预定的记录拍作用。

新护士无业务基础，理论和临床相差较大，不能客观对患者进行客观评估。为了扩大内部医疗体系的服务范围，医院定期引入一批新护士从事专业工作，这类新护士在临床工作方面缺乏必要的专业技能，导致临床护理作业失去了应有的医疗价值，从而影响到了整个护理方案的有序执行。例如，新护士对医院工作思想缺乏深刻的理解，影响到了整个重症病房护理工作的有序开展。

1.2.3整改措施 应该加强护士的法律意识，对相关规范和条例，应及时落实到位。建立起控制小组，对护理记录进行检查，实施责任则。开展相关培训课堂，对护士的书写质量进行控制。为了全面提升新表格式重症护理记录的书写规范，应严格按照国家对医院工作提出的最新标准，编制一套相对完整的资料书写体系，确保每一项资料都能符合医院的作业规定。对于传统重症护理书写存在的缺陷，要及时调整表格书写范围以提高资料录入的质量水平。本次研究中，倡导将PDCA循环应用到护理记录书写规范里。

1.2.4执行阶段 PDCA循环关键就是执行，按照方案实施，分级落实质量监控。一级由科室自检，二级由护士长和护士督查，三级由护理部门检查，重症护理记录作为重点排查内容，每个护士都必须要严格遵守。对护理记录制定评分标准，对现存问题进行分析，发现问题解决问题。对于选用的PDCA循环方案，临床要坚持全程式质量管理体系，做好每个阶段的护理质量管理工作，保障患者临床护理作业的规范化运行，这是综合提升病况的有效方式，也是临床护理效率的基本保证。

1.3统计学方法 将数据录人SPSS 13.0统计软件，使用PDCA对其进行质量控制，对记录和检验实施比较。

2结果

使用PDCA对护理记录的问题和缺陷控制后，医院护士没有变动的情况下，缺陷率有明显变化。前后对比结果，见表1。

从表1中可以明显得知，在为采用pdca循环之前，130例护理记录中，轻度错误有50例，占38%，而中度缺陷护理记录23例，占总数的17.7%，而重度缺陷有6例，占4.6%的总比例。在使用PDAC循环对质量进行控制之后，效果极为显著，125例重症护理记录中，轻度缺陷15例，占12%，而中度缺陷仅5例，占比例的4%，未出现重度缺陷。从以上数据中，皆可证明，PDCA循环对医院重症护理记录所取得的成效[2]。

3讨论

3.1 PDCA循环的应用阶段 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环主要应用阶段：①计划阶段，要通过市场调查、用户访问等，摸清用户对产品质量的要求，确定质量政策、质量目标和质量计划等；②设计和执行阶段，实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训；③检查阶段，主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果；四是处理阶段，主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算。

3.2提高护理记录书写的质量 PDCA循环采用科学方式解决工作问题的方法，以大环套小环的方式，相互促进，成为一个螺旋式的上升。从本次研究中证明，将PDCA循环运用于护理记录的书写中，效果极为显著，可将原本对书写管理实施的事后严控，改变成事前预防的模式，通过对问题进行检查、分析，从中找出源头，并制定出整改计划，对护士长、护理文书进行培训，让护士可对重症记录认真书写，促使全员参与到质量控制中，可参照相关标准，解决所存问题。在此过程中，质量控制部门及时予以指导，对护理记录定期检查，并反馈实施情况，实现质量和终末质量的结合，在此过程中一旦出现问题，可将其归纳到PDCA之中。采用PDCA循环模式进行控制之后，可见护理记录的缺陷程度有明显的改观，达到促使护理记录质量提高的目的[3]。

3.3有效减少医疗纠纷 颅脑损伤属于难治疗型病症，经过长期的治疗过后，很多患者质量效果不佳。实施颅脑损伤手术，是目前治疗颅脑损伤最有效的方式。但是手术的难度较大，极易在术中出血，并出现较多术后并发症，易产生医疗纠纷事件。在采用PDCA循环之后，可将患者的抢救过程、护理过程记录在册，可将患者信息，能够准确、全面的记录清楚，减少护理记录时所出现的差错，以此提高护理的整体质量[4]。在发生医疗纠纷之时，可当做一份有利的材料，证明在质量、护理过程中的准确性。目前，社会发展速度加快，医疗纠纷发生的几率越高，为避免医疗纠纷事件为医院带来名誉损失，引进PDCA循环模式，提高护理记录书写质量，是医疗发展的保障[5]。

4结论

采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量，这是现代临床医学护理工作不可缺少的一部分，用其可解决传统护理资料收集与处理的不足，保证了护理方案得到有效的执行，确保各项工作符合病况护理的工作要求，为重症患者护理提供了科学的指导意见。

参考文献：

[1]苏月巧，宋敬坤，史书娟，等.采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践[J].中国护理管理，2013（z1）：53-54.

[2]胡娜，杜小亮.应用PDCA循环理念进行神经外科重症监护护理培训的探讨[J].护理实践与研究，2013，10（17）：79-80.

[3]陈锦文，李叶戌子.戴明循环在重症监护室轮转新护士培训中效果的观察[J].护理杂志，2012，29（9）：61-63.

[4]梁丹丹，高国贞.PDCA循环在重症病房带教管理中的应用[J].中华全科医学，2009，7（8）：848-849.

[5]余金活.PDCA循环管理模式在ICU患者管道安全护理中的应用[J].中国实用医药，2013，8（13）：232-234.