胫骨远端前外侧锁定钢板延期手术治疗pilon骨折的疗效观察

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【中图分类号】R683.22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）12-0-01

先胫骨Pilon骨折是指胫骨干骺端累及胫距关节面的骨折，在下肢骨折中占1%，在胫骨骨折中约占3%～10%。其干骺端不同程度的压缩、粉碎，其高度的不稳定，关节软骨的原发性损伤，以及关节面的不平整是其显著特征[1]，多合并有腓骨远段骨折以及严重软组织损伤。Pilon骨折临床治疗困难，术后并发症多，致残率较高。临床治疗方法虽较多，但临床疗效报道不一。2013年9月～2015年6月我院采用胫骨远端前外侧锁定钢板延期手术治疗pilon骨折共19例，取得良好效果，现总结报告如下。

1.临床资料

共19例，其中男15例，女4例。年龄21～62岁，平均36岁。合并腓骨骨折13例，同侧跟骨骨折者3例。致伤原因中车祸伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤2例。开放性损伤5例，闭合性14例，临床分型根据Ruedi―Allgower分型[2]，I型（骨折片间无明显移位）2例；Ⅱ型（关节内的骨折中度移位，但未粉碎）12例；Ⅲ型（在Ⅱ型的基础上有胫骨远端的粉碎和关节面的压缩）5例。手术时间为伤后7天～10天。

2.治疗方法

2.1 术前治疗 开放性骨折在入院后即刻创口清创缝合术，使之转为闭合性骨折，骨折错位明显者行手法复位石膏托临时固定，无明显错位跟骨牵引，并抬高患肢于布朗架上，静脉给予甘露醇、七叶皂甙钠等消肿治疗，合并有开放伤口者预防性使用抗生素，严密观察患肢肿胀情况，有张力性水泡出现时局部皮肤消毒后刺破水泡，积极行消肿治疗，合并内科疾病者同时治疗内科疾病，等皮肤皱褶出现后行手术治疗。术前常规拍摄踝关节正侧位X线片，踝关节CT及三维重建，观察骨折块移位的情况。

2.2 手术方法 19例均采用椎管内麻醉（连续硬膜外麻醉或腰麻），患者仰卧位，上止血带。合并腓骨骨折时先取小腿外侧切口，行腓骨的切开复位钢板固定，恢复腓骨的正常长度。再取胫前正中切口，尽量远离腓骨切口，使两切口距离大于7 cm，自胫前肌腱的内侧缘进入，显露骨折端，对于关节面压缩者，行带关节面皮质骨撬拨复位，整复关节面，尽量使关节面平整，最大程度的减少创伤性关节炎等后遗症的发生，最后整复远端碎骨块并在空腔取自体髂骨植骨，恢复胫骨长度，放置远端前外侧锁定钢板，尽量减少骨膜及软组织、皮肤的损伤，C型臂X线机透视满意后，分别拧入相应长度螺钉。本组中植骨7例。

2.3 术后处理 术后常规应用抗生素，继续使用甘露醇、七叶皂甙钠等药物静脉滴注，并继续抬高患肢于布朗架，促进术后患肢肿胀消退，3天-5天后视肿胀情况撤去布朗架。手术切口定期换药。根据骨折情况，术后2天即行足趾及踝关节的主动及被动活动，早期避免负重。术后定期拍摄踝关节正侧位X线片，以X线片上骨折端有无骨痂生长为标准，指导患者逐渐进行患肢负重功能锻炼，并观察踝关节功能恢复的情况。

3.结果

3.1 疗效评定标准 采用Tenny和Wiss提出的踝关节功能评分系统[3] 评定。优：功能评分大于92分，关节无痛，步态正常，无肿胀及踝关节活动范围正常。良：评分87～92分，轻度疼痛，步态正常，踝关节肿胀，超过正常75% 的活动范围。中：评分65～86分，正常步态，中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围。差：评分少于65分，跛行，踝关节明显肿胀、疼痛，活动范围少于正常的50%。

3.2 疗效评定结果 本组19例均获得随访，随访时间1～3年，平均1年8个月。骨折均愈合，愈合时间14―25周，平均18周。术后1例因张力较大，腓骨切口二期缝合，并发踝关节创伤性关节炎1例。按上述标准评定，结果优11例，良5例，中2例，差1例。总优良率84.2% （16/19）。

4.讨论

踝关节是人体中负重最大的关节之一，周围软组织覆盖少，如果骨折后出现皮肤坏死，骨折复位不良，关节面不平整，将导致骨外露及严重的创伤性关节炎及踝关节僵直等后遗症。Pilon骨折的损伤机制是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力[4]。Pilon骨折作为难治疗的骨折之一，近年来的临床研究一致认为，Pilon骨折应进行手术治疗，但术后并发症如皮肤坏死导致骨质及钢板外露、创伤性关节炎等并发症发生率较高，其手术时机、手术方式等一直存在着争论。

4.1 手术时机的选择，

李彬等[5]认为Pilon骨折多为高能量损伤，绝大多数患者伴有不同程度的软组织损伤。组织在损伤4小时后，开始发生水肿，这时不建议做一期胫骨内固定治疗。笔者认为胫骨远端血供差，软组织覆盖较少，不能提供良好的血运及保护，尤其Pilon II、Ⅲ型骨折多为高能量损伤所致，多伴有不同程度的软组织损伤，有时软组织损伤程度在受伤当时较难判断。手术将进一步加重软组织损伤，使术后皮肤坏死、伤口感染、内固定失败几率增大，因此尽早行清创，手法复位石膏固定或跟骨牵引，抬高患肢，积极消肿治疗，待消肿后再行手术治疗，可有效避免术后感染、皮肤坏死及钢板外露等并发症。

4.2 手术方法

Pilon骨折手术应遵循四项治疗原则：（I）腓骨长度的恢复；（2）胫骨关节面的解剖重建；（3）干骺端骨缺损植骨；（4）胫骨支持内固定[6]。在治疗伴腓骨骨折的胫骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，对于能恢复下肢长度，阻止距骨外侧半脱位造成的踝关节不稳（可导致创伤性关节炎的发生），同时还可以利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引作用，利于术中对胫骨关节面的复位。本组合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨对位内固定。手术时先取腓骨后外侧切口，腓骨钢板内固定后，再取胫侧切口，尽可能做到两切口间距离7 cm以上，减少对皮肤血运及微循环的破坏，以避免皮肤的坏死，同时最大限度恢复胫骨关节面的完整，骨缺损处植骨，加之锁定钢板远端4枚平行排列的锁定螺钉支撑，牢靠内固定的同时恢复了胫骨长度。内固定完成后如果出现切口张力大，难以直接缝合时，可先将胫侧切口直接缝合，防止骨及内固定物外露，腓侧切口则以筋膜覆盖内固定物，等肿胀消退后，二期缝合。

4.3 并发症的预防

Pilon骨折早期主要并发感染、皮瓣坏死及钢板外露。感染多见于开放性骨折，主要与清创不彻底有关，亦与皮肤挫伤血运不良有关。因此为预防术后感染、皮瓣坏死及钢板外露，开放骨折应做到彻底清创，等到肿胀减轻后行手术治疗并保证伤口在无张力情况下缝合等措施。晚期主要并发关节僵直、创伤性关节炎。创伤性关节炎可能与胫骨远端关节面损伤严重、术后关节面复位欠佳及局部组织的出血、机化、疤痕粘连有关。手术使关节面获得解剖复位，加之坚强可靠内固定，术后早期活动锻炼、复查摄片证实骨痂出现后行负重功能锻炼，最大程度上减少了关节僵直、创伤性踝关节炎的发生。

综上所述，胫骨远端前外侧锁定钢板有助于Pilon骨折的解剖复位和骨折固定，延期手术可减少临床并发症，临床效果满意，为治疗Pilon骨折行之有效的方法。

参考文献

[1] 王亦璁 姜保国.骨与关节损伤第五版[M].北京：人民卫生出版社，2012：1389.

[2]Ruedi TP， Allgower M.The operativo treatment of intra- articular fractrues ofthe lower end of the tibia[ J ] .China Or t hop，1979（ 138） ：105.

[3]Teeny SM，and Wiss DA.Open reduction and intemal fixa―tion of tibial platond fractures：Variables contributing topoorresuhs and complictions[J].Clin Orthop，1993，292：108

[4]杨伟兵，张成泉，周新立.胫骨远端前外侧解剖钢板治疗复杂性Pilon骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（10）：787-789.

[5]李彬，李宣隆，汪永泉，陈茂辉，谢小庆，陈巍.分期手术治疗Pilon骨折的临床研究[J].西部医学2011年8月第23卷第8期，1441.

[6]Boer PD，Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia[J].Current Ortho―paedics，2003，17（2）：190―199.