平卧位输尿管镜碎石术治疗强直性脊柱炎合并输尿管下段结石的分析

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【摘 要】目的：观察平卧位输尿管镜取石术在治疗强直性脊柱炎合并输尿管下段结石患者的临床疗效。方法：回顾性分析我院于2010年6月至2013年12月收治的强直性脊柱炎合并输尿管下段结石患者9例的临床资料，对此采用平卧位进行输尿管镜钬激光碎石取石术治疗，分析其手术时间、结石清除率、术后并发症和术后住院时间。结果：9例患者手术均取得成功，手术时间36.1±15.3min，结石清除率均为100%，除1例术后当晚发热外，其余患者均无术后并发症，术后住院时间为3.1±0.9d。结论：平卧位输尿管镜取石术为强直性脊柱炎合并输尿管下段结石治疗的一种有效方法。

【关键词】强直性脊柱炎；输尿管下段结石；输尿管镜钬激光碎石术；平卧位

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0931-01

强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。该病是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。随着病情发展，各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。输尿管结石是泌尿系统常见疾病。输尿管结石堵塞输尿管，长时间刺激可导致息肉、输尿管狭窄，同时导致肾积水，从而损害肾功能[1]，因此是危害肾功能的一个严重疾病。随着内窥镜技术的普及，输尿管镜下碎石取石术已是治疗输尿管结石的一个有效治疗方法。然而，强直性脊柱炎合并输尿管下段结石的处理却颇为困难。因骨盆及脊柱的遮挡，使得体外冲击波碎石难以粉碎结石。而晚期强直性脊柱炎患者因髋关节僵硬，无法摆截石位，使得常规输尿管镜取石困难。我们对我院2010年6月至2013年12月收治的强直性脊柱炎合并输尿管下段结石9例患者，尝试采用平卧位进行输尿管镜碎石取石术，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年6月至2013年12月收治的强直性脊柱炎合并输尿管下段结石9例患者，男6例，女3例；年龄32～61岁，平均46岁。患者结石直径为6mm～15mm，平均直径为9.7mm。其中左侧输尿管结石5例，右侧输尿管结石4例。肾轻度积液5例，中度积液4例，重度积液1例。

1.2 治疗方法 针对该组患者采用平卧位输尿管镜钬激光碎石取石术。采用腰麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后，患者下身铺垫防水垫，腰臀部垫一小软枕，头高脚底约15度以防止结石掉回输尿管中上段。消毒铺巾后，Wolf 8/9.8F输尿管硬镜经尿道进入膀胱，检查膀胱。找到患侧输尿管开口后，以3F输尿管导管作为引导，输尿管镜进入患侧输尿管口，少量进水轻微冲开输尿管，逐渐向上镜检，直至到达输尿管结石处。插入550μm光导纤维，用30W钬激光器（科医人医疗激光公司，调节功率1.0W，频率20Hz）将结石逐步击碎。注意控制进水速度，以免结石被冲回输尿管中、上段。如发现结石向上移位，可用取石钳将结石下移一段距离后再继续碎石。检查碎石彻底后，将粉碎后较大的碎石用取石钳取出体外或取出至膀胱内。放置5F双J管内引流并放置导尿管。导尿管于术后1～3天拔除。双J管于术后1月拔除。

1.3 疗效评价 患者均在术后1天行腹部平片检查了解双J管位置及结石残留情况。残石直径4mm视为结石清除，残石直径4mm视为结石残留。每个患者均统计分析其临床资料、手术时间、结石清除率、术后并发症和术后住院时间。

2 结果

9例患者手术均取得成功。术中发现除1例男性患者可镜检至输尿管上段外，其余患者均因大腿阻挡仅能镜检至输尿管中、下段。手术时间15min～55min，平均手术时间36.1min。结石清除率为100%。1例患者术后当晚出现高热（T39.2℃），经加强抗感染并对症治疗后缓解。其余患者均无其他并发症。术后住院时间2～5天，平均3.1天。

3 讨论

强直性脊柱炎合并输尿管结石一直被大多数医生认为是输尿管镜手术的禁忌症。因骶髂关节强直，此类患者无法曲髋，故而无法摆截石位。而截石位通常是输尿管镜的必须。截石位可最大程度地减少大腿对输尿管镜的阻挡，使输尿管镜顺利进入输尿管及肾盂内。故而对此类患者，中上段结石一般采用冲击波碎石或开放手术取石；而下段结石由于骨盆、脊柱等骨性组织阻挡，冲击波碎石难以奏效，因此多数采用输尿管切开取石术。但输尿管切开取石术损伤大、手术时间长、出血量较多、术后恢复慢，而且术后输尿管狭窄的风险也较高。故而有必要探索一种更为理想的治疗方法，以解决此类患者的痛苦。输尿管镜下钬激光碎石取石术利用人体自然腔道，操作简单方便，手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，费用相对低廉，是输尿管结石的理想治疗方法[2]。然而对此类患者进行输尿管镜碎石手术的探索却鲜有报道。

我们尝试在平卧位下行输尿管镜钬激光碎石取石术，以此治疗强直性脊柱炎合并输尿管下段结石患者。结果发现，虽然术中因原因，进镜较截石位困难，而且进镜多数仅能进至中下段，但9例患者均能成功碎石，从而避免了开放手术的痛苦。在此手术中，为提高手术成功率，我们体会需注意几个问题：

3.1问题：为避免结石掉回输尿管上段，我们尽量摆头高脚低位，让输尿管结石在重力作用下减少往上移位的几率。

3.2输尿管进镜、进水尽量轻柔，以轻微冲开输尿管为佳。如进水压力过大，则结石被冲回输尿管上段的可能性会明显增高。

3.3 尽量采用钬激光碎石。相对于气压弹道碎石而言，钬激光反弹力小，碎石彻底，可明显提高手术成功率。钬激光设置尽量设置低功率、高频率，可减少结石反弹上移几率。

3.4尽量原位碎石。如结石上移，可用取石钳将结石钳回原位再继续碎石，以避免结石上移至输尿管镜无法到达之处，提高手术成功率。

3.5如术中发现结石上移至输尿管镜无法到达的部位，可冲水或用输尿管导管将残余结石推回肾盂，并放置5F输尿管导管，配合术后体外冲击波碎石术。可避免患者开放手术的痛苦。

综上所述，我们认为平卧位输尿管镜钬激光碎石取石术创伤小，术后恢复快，是治疗强直性脊柱炎合并输尿管下段结石的首选治疗方法。

参考文献：

[1] Mugiya S， Ito T， Maruyama S， et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones[J]. J Urol. 2004 171（1） ：89-91 .

[2] 杨嗣星，宋超，刘凌琪，等. 输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：666-669.