62例过敏性紫癜临床特征分析

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过敏性紫癜(Henoch schonlein purpura .HSP)又称出血性毛细血管中毒症或许兰-亨诺紫癜,是一种以全身过敏性毛细血管和细小血管炎为主要病理损害的自身免疫性疾病。病变主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏等组织器官,产生紫癜、血尿、腹疼、胃肠道出血和关节炎等表现,临床较常见。为提高对该病的认识,现对本院皮肤科近年来接诊的62例HSP患者临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2002~2008年,本院接诊的过敏性紫癜患者62例。性别、年龄、季节分布:其中:男34例,占54.8;女28例,占45.2%;男女比例为:1.2:1;年龄3～16岁,平均年龄为9岁。其中:12岁的11例,占17.8%。春季发病23例,夏季发病9例,秋季发病11例,冬季发病19例。

1.2 发病诱因 62例HSP患者中,有明显诱因者48例,占77.4%,感染为首位诱因,其中:上呼吸道感染20例,占41.6%,肠道感染11例,占22.9%,水痘2例,占4.1%;进食海鲜4例,占8.3%;虫咬伤1例,占4.1%;服用药物1例,占6.25%;外用药物3例,占4.1%;接触花草1例,占2.1%;入住新房2例,占4.1%;无明显诱因者14例,占29.1%。

1.3 既往病史 62例HSP患者中,有明显即往病史的17例,占27.4%。其中:反复呼吸道感染者5例,占29.4%;哮喘2例,占11.76%;过敏性鼻炎2例,占11.76%;湿疹4例,占23.5%;荨麻疹2例,占11.76%;易感冒者1例,占5.8%;多重既往病史者1例,占5.8%。

1.4 肾损伤发生率 62例HSP患者中,共有8例出现不同程度的肾脏受累,发生率为9.6%。其中:1个月内出现肾脏受累者4例;2个月内出现者2例;半年内出现者1例,1~2年内出现者1例。

1.5 诊断标准 根据1990年美国风湿病学会制定的过敏性紫癜的新标准为:①可触性紫癜;②年龄小于20岁;③急性腹疼;④组织切面显示,小静脉和小动脉周围有中性粒细胞浸润。上述4条标准中,符合两条或以上者可诊断为过敏性紫癜。在具体的临床实践中,确诊过敏性紫癜为:①四肢皮肤分批出现对称性紫癜;②血小板计数,出凝血时间正常;③排除与症状相关的其他疾病。

1.6 辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率、肾功能、心肌酶、胸部及腹部X线,腹部B超,心电图等相关各种辅助检查。

1.7 临床表现及分型统计 ①皮肤紫癜 62例HSP患者均有典型的皮肤紫癜,紫癜形状不一,以出血性皮疹为主。其中38例均先后出现皮肤紫癜,累及部位以双下肢最常见,其次为24例臂前、上肢紫癜反复成批出现,反复持续时间一般少于两周时间;②消化道症状41例出现腹痛、呕吐、以此症状为首发症状15例,后出现紫癜;③关节症状紫癜伴有关节肿痛12例,多发于大关节且同时受累,最常见为膝关节、踝关节及肘关节;④呼吸道症状21例出现咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道感染症状;⑤肾脏症状 紫癜伴血尿、蛋白尿8例,多数患者出院时仍有血尿、无肾功能改变。

在62例HSP患者中,单纯型29例,占46.7%;腹型11例,占17.7%;关节型10例,占16.1%;肾型8例,占12.9%;混合型4例,占6.5%。

1.8 临床检查结果 62例HSP患者都进行了血尿便常规检查,除5例消化道出血患者呈中度失血性贫血外,其余病例血象无明显变化,未见肠穿孔等严重并发症。5例尿常规出现血尿或蛋白尿。共56例大便隐血检查为阳性。血沉增快18例,8例肾脏受损病理做了肾功能检查,其中2例异常。双肾B超均正常,6例心前区不适的患者心电图表现为窦性心动过速及T波低平。心肌酶谱2例异常。16例胸部X线提示肺纹理增粗,紊乱。23例毛细血管脆性实验阳性,出血和凝血时间正常。

1.9 治疗与转归 停止接触和服用可能引起过敏的药物,食物等,以综合治疗为主。存在感染的选用适当的抗生素和抗病毒药物,全部病例予抗组胺药、维生素C、钙剂、果糖、能量合剂、西咪替丁、丹参等治疗,部分病例加用糖皮质激素(腹痛、关节痛、累及心脏))。肾脏受损者据临床表现分级治疗,单纯性血尿者用血小板聚集抑制剂和血管扩张剂,合并蛋白尿者加用雷公藤多甙。经分别对症治疗,62例HSP患者中60例疗效较好占97%,仅2例反复发作转上级医院治疗。随访有3例再次复发占4.8%,经治疗后好转。

2 讨论

2.1 过敏性紫癜发病的特点 过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性出血性疾病,临床特点为非血小板减少性紫癜。表现为皮肤黏膜上出现淤点、淤斑,常累及多个器官和系统,同时伴有腹痛、关节肿痛和肾脏病变。临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型、混合型5型。通过长期的临床观察显示,多发病的年龄为3～15岁。特别以学龄儿童为常见,男性发病多于女性,目前发病呈逐年上升的趋势,发病季节以冬春两季为多,与媒体报道一致。该病初始发病时,出现皮肤及黏膜紫癜,部分伴有发热、头疼、食欲减退,或腹痛和关节痛为主要表现。多发于四肢伸侧及臀部,呈对称性分布,以下肢多见,紫癜可融合成大片淤斑,可出现呕吐、出血和肠套叠、肠穿孔等症状。关节痛也是常见的症状,多见与膝关节和踝关节,表现为关节周围肿胀,病程为4～6周,但常复发。因此整个病程可达几个月或1～2年的时间。

2.2 过敏性紫癜的病因 该病的确切病因和发病机制至今尚未完全明确,但众多资料提示该病是一种由免疫复合物(IC)介导的系统性血管炎。循证医学发现其与感染药物及食物过敏、冷刺激、植物花粉、育苗接种等因素有关。

2.2.1 感染因素,研究表明,有相当一部分发病前有上呼吸道感染病史,说明该病与感染关系极为密切。本文资料有20例与上呼吸道感染有关,感染病细菌有溶血性链球菌、沙门杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、感染嗜血杆菌。Reinauers等报道了部分过敏性紫癜,尤其是腹型患者和幽门螺旋杆菌感染有关。可致感染的病毒有柯萨奇病毒、EB病毒、麻疹病毒、腺病毒等。根据有关报道HSP患者与人细小病毒B19感染有关,B19所感染所致的过敏性紫癜症状重,其中关节症状、腹部症状更明显。部分患者发病有真菌感染有关,如白色念球菌等。其他致病病原体还有肠道寄生虫、肺炎支原体等。

2.2.2 药物因素有水杨酸类,巴比妥类、磺胺类、某些抗生素、卡托普利、异烟肼,依那普利、雷尼替丁等。本文资料有1例与服用药物有关。

2.2.3 食物因素有鱼类、乳类、豆类、粮食作物,猪牛羊鸡、食品添加剂与方便食品,部分水果蔬菜。本文资料有4例与进食海鲜有关。

2.2.4 其他还有虫咬,树木花粉、各种化学物质、尘螨,动物皮毛,恶性肿瘤、自身免疫性疾病等因素。本文资料有1例与接触花草有关,1例与新入住新房有关。

2.3 过敏性紫癜的诊治及应注意的有关问题

2.3.1 一般治疗 首先要寻找和消除致病的因素,防止上呼吸道感染,驱除肠道寄生虫病,去除病灶,(如扁桃体炎、龌齿等)。停用可能引起过敏反应的药物,如青霉素类、头孢类、磺胺类、药物,并避免再用,避免再使用鱼、虾、牛奶等富含蛋白质的食物,并多饮水,促进过敏原的排出,有前驱感染或紫癜同时伴有感染者,必须选用适当的抗生素和抗病毒药物。向患者做好该病的有关治疗及注意事项的宣传教育,耐心疏导安慰患者消除其恐惧心理,鼓励其保持乐观情绪,树立治疗信心。急性患者应卧床休息,饮食宜给予低蛋白,少渣半流质食物,消化道出血者酌情给予流食或禁食。

2.3.2 诊断应注意的几个问题。该病常累及的部位为皮肤、消化道、关节和肾脏,以消化道病变为首发病状时,诊断困难,易误诊。诊断上应该注意的问题:以胃肠道和关节症状首发的病例给诊断造成困难,往往早期易漏诊和误诊。对肾型的误诊,以镜下血尿和蛋白尿为准。不能单纯靠试纸法潜血阳性而诊断,因易有假阳性,所以一定要同时镜检。大多数的紫癜性肾炎发生在起病的1个月内,亦可在病程的更晚期,肾炎症状表现轻重不一,与肾外症状的严重程度无一致关系。在过敏性紫癜的病程中,肾脏受累程度是决定预后的关键,故紫癜性肾炎是预防和治疗的重点,同时诊断还应注意以下几点:①出现紫癜皮疹,需要排除血小板减少性紫癜。②典型紫癜皮疹伴腹型,关节型需要排除败血症。③以腹型为主尚未出现紫癜之前应与急性肠胃炎,急性坏死性胃炎和急性阑尾炎相鉴别。尽量抗炎对症支持治疗,完善相关检查。④以关节型为首发症状尚未出现紫癜前应与风湿性、类风湿性关节炎相鉴别。

2.3.3 药物治疗 单纯性紫癜患者一般用抗组胺药物和降低毛细血管通透性的药物。胃肠型患者:腹疼较重者可给予解痉剂如阿托品或山莨菪碱等对症处理,对消化道出血者可给予止血药物,出血量多时可输血,若腹型合并肠套叠,应及时行空气灌肠复位,否则肠坏死、肠穿孔发生率较高,故对肠套叠患者以早期手术为宜,腹型过敏性紫癜为预防肠坏死、肠穿孔的发生,患者应卧床休息和给予对症处理、及时应用抗生素等措施。

2.3.4 继发疾病 治疗过敏性紫癜必须高度重视其继发疾病,且不可掉以轻心。本文资料有2例发展成紫癜性肾炎。紫癜性肾炎预后较差,为此对过敏性紫癜患者应充分注意追踪观察,特别是对怀疑肾脏损害着,应观察尿常规检查2～3个月,以便能及早诊断治疗,改善预后。这是治疗过敏性紫癜全过程的重要环节。

参 考 文 献

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