颅内静脉窦血栓形成的临床表现及影像学表现分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇颅内静脉窦血栓形成的临床表现及影像学表现分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.08.038
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是特殊的脑血管疾病， 在临床较少见， CVST占全部脑血栓形成的3.5%[1-4]。CVST误诊率较高， 临床表现多样， 缺乏特异性。因此， 为降低误诊率， 掌握CVST的临床表现及影像学特点是提高CVST诊断准确率的关键。本研究对本院脑内科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院脑内科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者作为研究对象， 其中男28例， 女35例；年龄14～71岁， 平均年龄42.5岁。
1. 2 方法 对63例患者的临床资料进行回顾性分析， 包括疾病的起病形式与诱因、临床表现、实验室及影像检查结果、治疗与预后情况。
2 结果
2. 1 起病形式与诱因 起病形式：急性起病的患者有29例， 亚急性起病的患者有7例， 慢性起病的患者有27例。诱因：感染性13例（包括颅内感染、鼻窦炎、中耳炎等）， 非感染性28例（包括妊娠、产褥期、×一疃后脱水等）， 头外伤1例， 颅内占位4例子， 原因不明17例。
2. 2 临床表现 63例患者临床表现为意识障碍4例， 颅神经受累的症状11例， 头痛49例， 恶心、呕吐17例， 肢体瘫痪18例， 发热9例， 脑膜刺激征36例， 精神症状3例， 抽搐5例， 视力下降24例， 头晕2例。见表1。
2. 3 实验室及影像检查结果
2. 3. 1 实验室检查 血白细胞升高、血小板聚集功能增高各4例， 蛋白轻度升高、血脂升高、血小板计数增高、血浆粘度增高各3例， 其中血小板计数增高患者的血小板水平分别为376×109/L、457×109/L、903×109/L， 血浆凝血酶原时间缩短、活化部分凝血酶时间缩短各6例， 红细胞压积增高、红细胞聚集指数增高各2例。63例患者腰穿9例， 有8例患者脑脊液压力在200～350 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）之间， 5例患者纤维蛋白增高。
2. 3. 2 影像学检查 63例患者CT表现为脑沟脑回模糊、变浅3例， 小脑幕区强化灶2例， 脑镰区强化灶1例， 基底节区域可见片状低密度影2例， 右颞叶出血1例， 无异常2例。见表2。2例无异常患者均行核磁共振检查（MRI）， 1例右侧额叶、顶叶皮层呈小片状长T1、长T2信号， 1例双侧额叶、顶叶多发皮层小片状长T1、长T2信号。
2. 4 治疗与预后 63例患者均给予脱水降颅压治疗， 其中33例患者给予抗血小板聚集， 35例患者给予低分子肝素钙抗凝， 12例患者给予降纤酶治疗， 有1例患者为原发性血小板增多症， 给予羟基脲、肌内注射干扰素治疗， 血小板明显下降， 治疗前血小板计数为903×109/L， 治疗后为275×109/L。所有患者住院最短3 d， 最长39 d， 经治疗痊愈43例， 好转17例， 死亡3例。63例患者中27例上矢状窦血栓形成， 其中1例为直窦、乙状窦、左侧大脑中动脉；16例为下矢状窦血栓形成；16例为直窦、横窦、乙状窦血栓形成；4例为左侧横窦、乙状窦合并左侧静内静脉血栓形成。见表3。经治疗， 15例患者经磁共振静脉血管成像（MRV）检查示乙状窦未通， 15例患者上矢状窦部分再通， 余33例患者闭塞的静脉窦再通伴引流静脉开放。
3 讨论
3. 1 发病诱因及部位 CVST发病诱因主要分为炎症性和非炎症性两种， 约80%的CVST患者均有发病诱因， 20%的病因不明。临床研究表明， 颜面、鼻窦、乳突及中耳感染扩散等是CVST常见的炎性病因[2， 5]。发病部位以海绵窦、横窦、上矢状窦最常见， 尤其是上矢状窦部位。本组63例患者中有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦等部位均形成血栓。全身衰竭、脱水、糖尿病性高渗性昏迷是CVST常见的非炎症性病因。此外， 患者内分泌失调， 在较长的时间内口服避孕药物以及妊娠等均可能是导致CVST的非炎症性病因， 发病部位以上矢状窦最常见。本组28例非感染性患者均为血液病和在较长的时间内口服避孕药物者。本组17例患者CVST病因不明。
3. 2 临床表现 与动脉系统相比， 脑静脉系统代偿能力更强， 因此， 症状呈多样化且缺少特征性。本次研究中， 63例患者中有17例患者因脑动脉系统受累， 临床主要表现为肢体瘫痪；3例患者因静脉系统受累， 临床主要表现为出现意识障碍；有16例患者因颅内压增高， 表现出头痛、呕吐、视力下降等。一项对200例CVST患者的研究中表明， 其中128例患者存在头痛症状， 其中81例患者为急性头痛， 33例患者为亚急性头痛， 14例患者为慢性疼痛， 而且患者多为间歇性头痛逐渐发展为持续性头痛， 由局部头痛发展为头部的任何区域[6]。
3. 3 影像学改变
3. 3. 1 CT表现 CVST的CT表现分为直接征象（高密度三角征、束带感、Delta征或三角征）、间接征象（大脑镰、小脑幕异常强化， 脑室变小， 无强化的脑白质低密度， 静脉性梗死）， 二者均为CVST的常用检查手段[7-10]。一般情况下， 直接征象一旦确立， 即可确诊。
3. 3. 2 MRI表现 与CT相比， MRI可反映血栓演变的过程， 对血流流动的敏感性更高， 可多方向、多序列显示CVST。临床研究表明[11]， 急性期CVST患者MRI检查示血流流空信号消失， T1等信号， T2低信号；亚急性期CVST患者MRI检查示T1、T2均呈高信号， 但T1较T2更高；慢性期CVST患者MRI检查示T1、T2有均匀性增高， 但血栓信号下降；晚期CVST患者MRI检查示， 如果血流再通， 出现流空效应， T1、T2无信号， 如血流未再通， T1等信号， T2高信号或等信号。
3. 3. 3 MRV表现 MRV检查方便快捷， 是一种无创诊疗手段， 也是诊断CVST的重要手段。临床研究表明， 对可疑CVST， 将MRI和MRV相结合是诊断CVST的理想方法[12]。
3. 4 CVST的治疗与预后 临床研究表明， 抗凝药物治疗可以保留及降低凝血因子Ⅹa的缁钭饔茫 在一定程度上促进血管内皮细胞纤维活性物质的释放[13]。因此， 临床较少有低分子肝素抗凝治疗的副作用， 减少了凝血指标的监测。降纤酶分解纤维蛋白原， 有助于促进血管内皮细胞生成组织型纤溶酶原激活剂（tPA）， 降低血浆纤维蛋白原含量， 发挥溶栓作用， 抑制血小板黏附进而抑制血栓形成。尿激酶（UK）降低血栓中的纤维蛋白的同时， 可以有效对新鲜血栓发挥溶解作用， 保持血液的稀释状态， 有助于改善局部循环和侧枝循环的建立[14]。因为单侧半球严重的病变即将发生脑疝的患者， 开骨瓣解压术被证明是挽救患者生命的一种有效的手术。如果严重的持续性头痛或视力减退， 重复腰穿刺， 腹膜腔分流， 支架置入窦狭窄或视神经开窗术都是可以考虑的疗法。对于治疗方面， 有学者经过总结大量病例后得出， 全身抗凝对于大多数患者来说是合理可行的治疗初始步骤， 即使在颅内出血（ICH）（Ⅱa级， B级）患者[15]。而对于那些临床表现很差或病情恶化的人来说， 物理和化学溶栓是除了全身抗凝外另一个可行的选择。然而纤维蛋白溶解的安全性是不确定的， 机械性血栓切除术与全身性抗凝结合应用可能是（Ⅱb级， B级）患者的首选。外科减压是作为暂时性的解除高颅压的一种选择， 可用于（Ⅱb级， C级）患者。有学者经过随访大量病例后得出， 长期和低强度华法林减少平均64%的复发性血栓栓塞风险[16]。
总之， 由于CVST发病率低， 且对其诊断缺少特异性， 因此， 临床误诊率较高， 而未及时干预极易导致病情加重。研究表明， 在收集3488例患者后分析研究得出， 总死亡率为4.39%， 可见， CVST的病死率较高， 因此， 临床必须给予充分关注。对长时间服用避孕药物、妊娠期女性以及感染诱因而出现不明原因的高颅压症状时， 临床应考虑CVST。临床诊断中不能仅依据头颅CT检查结果， 需进一步行头MRI/MRV检查， 必要时行数字减影血管造影（DSA）检查， 避免延误诊治。
参考文献
[1] 李冬梅， 邱爱军. 颅内静脉窦血栓形成（附12例临床分析）. 临床神经病学杂志， 2001， 14（6）：355-356.
[2] 杜红坚， 杨露春. 颅内静脉窦血栓形成的临床及影像学诊断25例报道. 中风与神经疾病， 2001， 18（1）：24-25.
[3] 顾晓苏， 徐得恩， 周永. 颅内静脉窦血栓形成的临床与影像学特点. 临床神经病学杂志， 2012， 25（2）：111-114.
[4] 尚明谦， 张妍， 陈春富， 等. 4例脑静脉窦血栓形成的临床、脑脊液和影像学表现. 临床神经病学杂志， 2002， 15（2）：108-110.
[5] 马越涛， 王春雪， 王拥军. 脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点与影像学分析. 中国卒中杂志， 2007， 2（9）：734-737.
[6] 张勇， 李铁山， 李宏， 等. 脑静脉窦血栓形成的影像学特征与早期诊断. 山东医药， 2004， 44（1）：9-11.
[7] 生， 张悦， 管阳太. 脑静脉窦血栓形成的临床与影像学特点. 临床神经病学杂志， 2013， 26（4）：268-271.
[8] 侯晶晶， 王宪玲. 脑静脉窦血栓形成的临床与影像学特点. 临床神经病学杂志， 2010， 23（2）：139-141.
[9] 黄海华， 秦超， 梁志坚. 颅内静脉窦血栓形成的临床特点及影像学分析. 脑与神经疾病杂志， 2015， 23（1）：53-56.
[10] 王志红， 史振阳， 黄渤源. 脑静脉窦血栓形成的临床和影像学特征. 脑与神经疾病杂志， 2003， 11（3）：176-177.
[11] 李君良， 赵斌， 李燕珍， 等. 23例颅内静脉窦血栓形成的临床表现及影像学诊断. 神经疾病与精神卫生， 2002， 2（3）：140-142.
[12] 李小磊， 杜彦辉. 40例颅内静脉窦血栓形成的临床及影像学分析. 宁夏医科大学学报， 2008， 30（3）：316-318.
[13] 吴昊， 付国惠. 颅内静脉窦血栓形成的临床与影像学特点分析. 中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（17）：43-44.
[14] 翟秀珍. 颅内静脉窦血栓形成临床及影像学表现探讨. 神经药理学报， 2008， 25（4）：58-60.
[15] 钱伟东， 屈洪党， 訾刚. 脑静脉窦血栓形成的临床和影像学诊断价值探讨. 中华全科医学， 2009， 7（12）：1272.
[16] 姚静， 王国平. 26例颅内静脉窦血栓患者临床及影像学分析. 安徽医学， 2014（10）：1404-1406.
[收稿日期：2016-10-28]