妇科血症中医调治方法
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由于多种原因致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证[1]。而妇科血证是妇科常见病之一[2]，是指除正常月经之外的一切不规则阴道流血，引起妇科出血病因复杂，病种多，范围广，本文就妇科血证的诊断、辨证论治，治则用药做一探析。
1.妇科血证的诊断
1.1四诊首重问诊
中医临证诊治疾病是通过“四诊”了解病情和收集临床资料的，问诊对于妇科血证的诊断尤为重要。问诊即通过询问病史了解患者的主观感受及疾病的发生、发展、现在症状和治疗情况，是诊治患者时做出诊断思维的第一步，明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务”，对于妇科出血性疾病首先围绕主症进行询问，即出血时间、出血量、血色、血质、末次月经及上次月经的时间；其次问伴随症状，如月经病的出血主要表现为月经周期、经期、经量的异常改变；带下病出血可表现带下兼夹血性分泌物，可伴带下量、色、质、气味的异常；妊娠有关出血可伴腹痛、腰酸等；产后病引起的异常出血可夹血块，淋漓不尽，时多时少等；妇科其它病引起的出血临床表现、兼症各有不同，临证当抓住其特点。
1.2辨病与辩证相结合
中医诊断疾病讲究辨病辨证相结合。宋．朱肱《南阳活人书》中：“因名识病、因病识证、如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣”；明•周慎斋曰：“病有标本，多有本病不现而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证即医一证，必然有失。唯见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣”。阴道出血是多种妇科疾病的共有表现，而妇科血证的病因复杂、病种多、范围广，发病缓急、病情轻重、治法用药、预后转归各有不同，临证首先应辨别阴道异常出血是哪类及哪种病所致，即辨病。一般而言妇科出血病主要可分为以下六类：
1.2.1与月经有关的不规则阴道流血
常见于月经失调出血，如月经过多、崩漏、经间期出血、经断复来等。
1.2.2与产科有关的阴道异常出血
包括妊娠病中的胎漏、胎动不安、堕胎小产、异味妊娠等，及产后病中恶露不绝、人工流产或药物流产后引起的阴道出血。
1.2.3与节育措施有关的不规则阴道流血
主要包括宫内节育器及服用避孕药引起的阴道出血。
1.2.4与生殖器器质性病变有关引起的出血
包括子宫肌瘤、子宫内膜癌、滋养细胞病等。
1.2.5与炎症有关的阴道不规则出血
如阴道滴虫炎、宫颈炎、盆腔炎。
1.2.6阴道异物、创伤等引起的出血
1.3结合辅助检查
近代科学技术的迅速发展，医学研究日新月异，中医诊断疾病也同样讲究与时俱进，传统中医的望闻问切只局限于疾病的宏观范围，缺乏微观指标，善于应用现代科学技术诊断疾病同样体现了中医“治病求本”的原则，如妊娠试验、阴道及宫颈细胞学检查、性激素测定、B超、诊断性刮宫、病变局部活组织检查、宫腹腔镜检查等技术，既能深刻认识局部组织器官的微观病理改变又能从整体上把握病情，有利于妇科血证的明确诊断从而更好地发挥中医药治疗优势。
2.妇科血证的病因病机
妇科血证可由外感六淫、内伤七情、多产房劳、久病、跌扑闪挫等致病因素影响，使气血失调、脏腑功能失常，终致冲任督带损伤而引发多种妇科出血病。主要病因病机不离虚、热、瘀三方面[3]。
2.1虚
虚，是以正气亏损为主的病理反应，主要表现为机体精、气、血、津液亏少和功能衰弱，而妇女以血为本，经、孕、产、乳多易耗血伤气，临床以气虚、血虚多见。气血相互依存，血虚可致气虚，气虚无权摄血，而致出血。而气虚中以脾气虚、肾气虚为多。
2.2热
热邪易损伤胞宫胞脉，妇科血证多与热邪为患。热邪又当分虚实，感受热邪或湿热之邪、饮食过于辛燥、阳盛热或肝郁化热，均可损伤冲任，迫血妄行，致各种妇科血证，如月经先期、月经过多，经间期出血等；阴虚血热、虚热内扰同样可致妇科血证，如月经先期、崩漏、胎漏、胎动不安等病。
2.3瘀
妇女经期产后，离经之血，阻滞胞宫或外邪（寒邪、热邪、痰浊等）客于胞宫，阻滞脉络，气血运行不畅，瘀血停滞，血不循经，引起出血，正如《血证论》：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之极化”。如产后恶露不绝、流产、宫外孕等出血病。瘀血积久甚或成症瘕肿块，如妇科肿瘤等出血。
3.妇科血证的治则治法
3.1与月经有关异常出血治则
月经病的治疗原则重在治本调经。治本即消除病因，平衡阴阳；调经是通过治疗，使月经恢复正常。论治过程中:首先应注意辨别他病与经病的不同，若因他病引发经病则当先治他病而后调经；若由经病引发他病，当先调经，经调则他病去。其次注意标本缓急，急则治其标，缓则治其本。如崩漏暴崩之际，急当先止血，而后理血调经；再者，选方用药根据不同年龄阶段，如青春期治肾、育龄期治肝、绝经后治脾；顺应月经周期各阶段不同生理特点，如经前血海充盈宜于疏导，行经期血室正开，宜调和气血以助经血排出通畅，经后血海空虚，宜于调补气血。调经大法可归为补肾、健脾、疏肝、调理气血等。
3.2与产科相关出血治则
3.2.1胎漏、胎动不安
妊娠病治则是治病与安胎并举。临证重视四点：（1）若胎元不正，胎堕难留或胎死腹中，安之无益，宜速下胎以益母。 （2）分清母病、胎病。因病而胎动不安者，重在治病，病去则胎自安；因胎动不安而致母病，重在安胎，胎安则病自愈。 （3）安胎之法以补肾健脾，清热养血为主。 （4）妊娠用药当谨慎，凡峻下、滑利、祛瘀、迫血、耗气、散气、有毒之品应禁用或慎用。
3.2.2异位妊娠出血
临床分为未破损期和已破损期。治疗始终以活血化瘀为主。未破损期保守治疗关键是杀胚，已破损期休克型应立即手术治疗。
3.2.3堕胎、小产出血
二者均有腹痛、出血表现，辩证应顺应病情进展采取相应措施。治疗宜活血逐瘀、下胎益母。若胎已殒而未排除当配合手术使死胎完全排出；若堕胎、小产不全而阴道出血休克者，当配合手术予输血、抗休克清宫治疗。3.2.4产后恶露不绝以调理气血，固摄冲任为主，遵循“虚者补之，热者清之，瘀者攻之”的原则，分别采用益气、清热、化瘀之法。
3.3与节育措施有关出血的治则
3.3.1宫环出血指放置宫内节育器后表现为子宫异常出血为主的疾病。环卧胞宫，金刃损伤为主要原因，其核心为“瘀血”，治疗以化瘀止血为大法。
3.3.2人工流产或药物流产后出血
本病以瘀血为主或兼气血虚弱、湿热邪毒。故治疗以祛瘀固冲、益气养血、清热利湿为主。
4.医案
本文选取一例子宫出血病症，对本文所述调治方法做一辅证。刘女士，年三十三岁，经期尚准，但时间逐渐延长，近一次竟经来半月未止，心跳，气短，头晕，腰疼，精神委靡，经某医院检查诊断为崩漏，西医治疗无好转，求诊中医设法。
辩证立法：素日体虚，脾胃不健，后天补给不足，肝气郁结，头晕胸闷，气不摄血，冲任失固，渐趋淋漓，按本文3.1所述，本例病患治则对应与月经有关异常出血，拟用止血法助气摄血，扶脾健中疏肝解郁。
处方：当归18g，升麻3g，芥穗5g，杭白芍10g（醋柴胡5g同炒），大熟地9g （砂仁5g同捣），制首乌12g，沙苑子、白蒺藜各15g，炒川杜仲、川续断各9g，焦远志9g，花旗参5g，酸枣仁12g(生炒各半)，炒山萸肉12g，陈阿胶10g，龟板胶10g，柏子仁9g，鹿角胶6g （另烊兑服）。
方义：下者上升之，本方用升阳汤为主，佐以二胶，既养血，又能修补血管；杜仲、续断、山萸、蒺藜治腰疼；首乌治头晕；花旗参、焦远志、酸枣仁、柏子仁强心；柴胡既可疏肝，又有升举之功。此方服两剂，血下渐少；三剂血即停止再出。本方用引血上行之法调治，非收涩止血药，辩证得当。
5.小结
妇科血证的治疗，中医古籍中所载治则治法也有不少可借鉴之处，如《血证论》中提出的止血、消瘀、宁血、补血四大原则。 《妇科玉天》提出的“塞流、澄源、复旧”止血三法，对妇科各种出血都有较广泛应用并收效良好，为发扬中医特色体现中医独特的诊治方法，临床还需广读经典名著，将中医经典广泛应用于临床，更好的服务患者。