浅谈抗菌药物的时间依赖性与浓度依赖性

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[读者来信]

进修时上级医师讲过，半衰期为0.5～1小时的β-内酰胺类抗生素理论上应至少每4～6小时用药1次。半衰期为1-2小时的β-内酰胺类应至少每6-8小时用药1次。而在临床中，基层医师为应用方便，常2次/日甚至1次/日用药，这会不会影响到药物疗效？希望通过贵刊这个平台邀请相关老师以举例的形式就药物半衰期与药物使用次数之间的关系及抗菌药物用药频次与疗效的关系进行讲解，以引起基层医师对这个问题的关注。另外，说明书说每6～8小时给药1次，是早、中、晚用药吗？

[专家指导]

抗生素与抗菌药物概念略有不同

抗生素系指来源于微生物的代谢产物或其半合成产品，在低浓度下具有确切抗菌作用，并且可供全身性应用的药品。其后发现来自于微生物的代谢产物还有部分具有抗肿瘤、调节代谢等诸多活性，因此广义抗生素包括抗细菌和抗肿瘤的抗生素。

抗菌药物则包括抗菌抗生素，以及人们通过化学合成得到的和抗生素具有类似抗菌作用的药品，如喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类、硝基咪唑类、乙胺嘧啶类、嗯唑烷酮类等。另外，关于抗微生物药的概念，则包括了用于治疗各种微生物（包括原虫）感染的药品，抗菌药物包含于其中。在一些较为严谨场合，基层医师可以抗菌药物概念提及，以避免出现表述上的错误。当然，“读者来信”中提到的β-内酰胺类属于抗生素，是对的。

药物半衰期与用药频次大致成反比关系

t1/2长则用药频次少，但也不是t1/2短的药物用药频次就一定多。如奥美拉唑t1/2约为40分钟，但其作用机制在于对质子泵活性泵的抑制，而静止泵转化为活性泵需要一定时间，一般1次/日给药就够了。

抗菌药物用药频次与疗效关系密切

现代药物代谢动力学/药物效应动力学（PK/PD）理论认为，各类抗菌药物在体内的抗菌模式大致可分为浓度依赖性和时间依赖性。

浓度依赖性抗菌药物 抗菌活性在一定范围内随药物浓度的增高而增加，当最大血药浓度（cmax）大于最小抑菌浓度（MIC）的8～10倍时，抗菌活性最强，具有较强的抗菌后效应（PAE），血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。此类药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑等。如氨基糖苷类1次/日使用与传统方案相比，疗效不变或有所加强，而耳、肾毒性显著减少。

时间依赖性抗菌药物 其浓度在一定范围内亦与抗菌活性相关，通常在药物浓度达到MIC的4-5倍时，抗菌活性达饱和状态，药物浓度继续增高时其抗菌活性无明显改变。但抗菌活性与抗菌药物超MIC时间（T>MIC）的长短密切相关，如果血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖，仅有一定的PAE或没有PAE。低于MIC的药物浓度一般无显著的抑菌作用。

临床上一般认为，β-内酰胺类作为时间依赖性抗菌药物，T>MIC达到2次给药间期的40%～50%时，预期可>85%的临床疗效，T>MIC达到2次给药间期的60%-70%时，则可达最佳细菌学疗效。此类药物又可分为t1/2较短与较长者。t1/2较短如青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、林可酰胺类等，举例说明。

t1/2>2小时的β-内酰胺类（头孢替坦、头孢尼西），给药1-2次，可使T>MIC达12～24小时。

t1/2介于1-2小时的β-内酰胺类（头孢唑啉、头孢他啶、氨曲南），每日给药2-3次，即可使大部分给药间隔时间中的药物浓度高于MIC。

其他头孢菌素和大多数青霉素t1/2为30-60分钟，推荐用法为4～6小时给药1次，需每日给药>3次。

头孢噻肟的效价甚高，只需每隔12小时给药就可治疗下呼吸道感染。

专家提示

对于短半衰期时间依赖性抗菌药物，1次/日给药是非常不可取的，不仅难以取得好的临床疗效，还容易诱导细菌耐药性。部分基层医务人员经验性观察应用抗菌药物后有较好临床效果时，其实应当排除感染较轻患者的自身抵抗力因素。

抗菌药物一日多次给药的时间间隔问题

PK/PD理论也同时回答了对于时间依赖性抗菌药物，1天按24小时均分给药效果要远远好于按饮食习惯的三餐给药。部分基层医院，对时间依赖性抗菌药物2次/日给药变成短时间内的顺序输液，其时间间隔甚至短至2-3小时，是不对的。

对于一般药物，《新编药物学》指出，大多数药物是3次/日，1日按24小时计，尽可能每8小时服药1次，这样血药浓度比较平稳，不会忽高忽低。当然，有些药物是例外，如多潘立酮用于消化不良，其用药目的决定了应当在三餐前服用以起到相应的治疗作用。