邝卫红教授从肝论治腹泻型肠易激综合征经验

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【摘 要】 腹泻型肠易激综合征是常见的临床功能性胃肠疾病。邝卫红教授认为肝失疏泄为本病的核心病机，在此基础上可变生出脾虚湿蕴、痰浊内生、瘀血阻结、脾肾阳虚等种种证型，形成虚实互见、寒热错杂的复杂病机。中医治疗应从肝论治，采用平抑肝木、疏肝理气之法以调肝，配合祛湿化痰和行气活血；临证还注重心理疏导和饮食运动调养；从肝论治腹泻型肠易激综合征在临床上取得良好疗效，展现了中医药治疗的特色和优势。

【关键词】 腹泻型肠易激综合征；从肝论治；邝卫红；经验

【中图分类号】R8165 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03

肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是临床上最常见的功能性胃肠疾病之一，其发病率可高达8～20%[1]。其临床表现为腹痛或腹部不适，并伴随排便异常，以腹泻型（Diarrhea IBS，D-IBS）最为多见，严重影响患者生活质量。现代医学对本病的病因和发病机制尚未完全明确，西药治疗存在作用靶点单一、副作用较多等问题[2]。中医药治疗在整体调节、改善症状、提高生活质量等方面有一定的特色和优势[3]。邝卫红教授是广州中医药大学第一附属医院脾胃科主任医师、博士生导师，全国第三批名老中医药专家许鑫梅教授学术继承人；长期从事中医药治疗消化系统疾病的临床、教学和科研，对辨治D-IBS积累了丰富的经验，疗效良好；现将其治疗经验进行提炼总结。

1 病因病机

D-IBS在中医学属“腹痛”、“泄泻”之范畴。对本病的病因病机，古代医家多有阐发。《素问・举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飨泄”。《素问・调经论》云：“志有余则腹胀飨”。认为情志过极，尤其是盛怒忧思可致腹痛、泄泻。邝教授认为本病临证表现虽多在脾胃，但其核心病机在肝。忧思愤怒等各种情志因素影响肝的疏泄功能，导致脾胃不能正常升降和运化，肠道排泄糟粕功能紊乱，是发病的根本所在。肝五行属木，喜条达而恶抑郁；主疏泄，具有调畅气机、调节情志活动和疏土助运的功能。肝的疏泄功能是全身气机调畅和脏腑功能协调的的重要一环，也是脾胃正常升降和运化的重要条件。中医学以脾升胃降来概括机体整个消化系统的生理功能。脾升即脾的升清、运化，是指脾对营养物质的消化、吸收和输布功能；胃降则不仅指胃将食物腐熟后必须通降下行入小肠，而且还包括小肠将食物残渣下输大肠，及大肠传化糟粕的功能。脾胃得以正常运化水谷精微、升清降浊需依赖肝气以枢调之。只有肝气和顺，气枢常运，脾胃升降方得调和不病，共同完成“中焦如沤”之功能。若肝失疏泄，则可直接影响脾胃之运化。正如唐容川在《血证论》中言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免”。肝疏泄太过，则肝强凌弱、横逆脾土，常表现为腹胀腹痛，腹痛欲泻、泻后痛减，两胁及少腹胀痛，纳呆、嗳气、呕吐等；肝疏泄不及，则木不疏土，脾土失运，则健运失职，水湿不化，清浊不分，水湿并走肠间即见泄。另一方面，脾失健运可导致水谷精微不能充养肝体，肝失于濡养柔和。

D-IBS病位在脾胃，其本在肝，肝失疏泄是本病发生的病机关键，在此基础上可衍生出种种变证。土不疏木，脾土失于健运，则水湿停聚，痰饮积于肠腑，则泄泻迁延不愈、大便急迫夹有黏液不运；肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅而瘀血内生，症见腹痛而泻，时有刺痛、痛有定处舌暗或有瘀点瘀斑等。病久及肾，可致肾阳虚衰，不能温煦脾阳，终致脾肾阳虚，阳气当至不至，阴气极而下行，可见五更泻、完谷不化、舌质暗淡、脉沉细。至此形成了虚实互见、寒热错杂的复杂病机，导致病情反复、迁延难愈。

2 辨治特色

2.1 立足调肝。 基于对D-IBS的病机认识，邝教授认为中医辨治应立足调肝。肝为刚脏，内寄相火，刚阳之性易于激发，故治宜舒、宜清、宜柔。疏泄太过应抑之平之；疏泄不及则宜疏之理之。临证以痛泻要方和柴芍六君汤为基本方加减。痛泻要方有扶土抑木、补脾泻肝之功；对于有腹痛则便、便后痛减患者有立竿见影之功效。方中白术健脾燥湿，与白芍相配伍， 取土中泻木之意；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，湿祛则泻止，升清舒脾，调畅肝之疏泄，为理脾引经要药白芍味酸，能柔肝养肝；《本草求真》云：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍为敛肝之液， 收肝之气， 而令气不妄行也……肝气既收， 则木不克土……”。配甘草则缓急止痛；陈皮芳香理气，使养阴而不滋腻。邝教授认为D-IBS患者脾气亏虚情况十分常见。脾虚可致肝失所养，也可导致机体容易外邪而病情反复，故多在痛泻要方基础上加用柴芍六君汤加强健脾疏肝。柴胡除了可以疏肝解郁，与党参、黄芪合用有升阳举陷之功，对气虚下陷所之泄泻效果显著。黄芪因其性偏温燥，故较少运用而改用功效相似而性味平和的五爪龙。全方轻柔舒缓、肝脾兼顾，体现抑木扶土、调和肝脾的宗旨，切合D-IBS的核心病机。合并脾肾阳虚者，邝教授喜用附子，正如《本草正义》认为其辛温大热，其性善走，为通行十二经纯阳之要药，……，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。应用附子时，喜与龙骨、牡蛎同用，使阳气沉潜、药达病所；一些患者药后出现口干口苦、双胁闷痛不适之，可加丹皮、栀子、郁金反佐，效果甚著。

2.2 配合祛湿化痰。 脾虚湿盛者，多用扁豆、薏仁以健脾淡渗；对素体虚寒或感受寒湿者，选用藿香、砂仁、佩兰等芳香之品可芳香行气、散寒化湿；对于嗜食肥甘辛辣，或湿邪内蕴、日久化热或肝郁化火者，选用黄连、白花蛇舌草、佩兰等清热燥湿兼实大便。邝教授还擅长运用岭南地区的特色药物，如火炭母、布渣叶、鸡蛋花等清热祛湿。黄芩、蒲公英、茵陈清热祛湿之功甚强，唯药后大便溏烂，故弃之不用。在祛湿药中邝教授喜用佩兰，谓性平、祛湿效佳，不论寒湿或者湿热均可应用。《要药分剂》云：“兰草为消痰除恶、散郁解结之品，…，固以荡涤为功，肃清肠胃者也”。对气机不畅影响水湿敷布者，喜用运用柴胡、厚朴、木香等理气药物以宣畅气机、敷布水湿。化湿效果不显著者，应从痰论治，予陈皮、法夏、厚朴、泽泻等燥湿化痰、行气除满。

2.3 酌加理气活血。 对于久病难愈、腹痛隐隐、时有刺痛、舌质暗者，多有瘀血停积肠道，往往单单投以疏肝、健脾、祛湿等诸法均不能奏效，应从调和气血入手，调畅气机能使气滞消而免生血瘀之变，活血化瘀又可因血瘀消而使气机畅达；往往能收意想不到的功效。在理气药中，邝教授尤其喜用木香。木香有行气止痛之功效，尤其擅走下焦肠道。如《本草纲目》所云：木香，乃三焦气分之药，能升降诸气，……，下焦气滞者宜之，乃塞者通之也。在活血药中喜用丹参、三棱、莪术等活血化瘀，桃仁活血之功甚佳，但能通大便，D-IBS患者用之则泄泻益甚，故不用。

2.4 注重心理疏导。 D- IBS 是典型的心身疾病，其致病和诱发均与情志因素关系密切。祖国医学则认为人的生命活动和内脏气血与精神情志密切相关，重视情志对人体的重要性，强调形神合一。《景岳全书》曰：“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效。”鉴于此，邝教授非常注重患者心理调适、调畅情志。本病病程长，病情反复，患者常有抑郁、担忧、紧张、焦虑等心理，有的甚至日夜惊恐癌变。邝教授往往在首诊时运用通俗易懂的语言解释病情，着重指出精神情绪因素对本病的重要影响，让患者正确认识疾病和面对自身的心理情绪问题。此外，还注意完善相关检查如肠镜、肿瘤标志物等检查，除了能客观全面掌握病情外，还能用客观事实排除患者癌变疑虑，帮助患者树立战胜疾病的信心。对伴有严重精神症状或反复发作者，可加用小剂量抗抑郁药，如黛力新。注重身心调护，与药物治疗配合方能相辅相成、相得益彰，取得理想的临床疗效。

2.5 配合生活调养。 如《脾胃论》所云：“饮食不节，寒温不适，脾胃乃伤”。 邝教授认为饮食运动调养对本病的重要性不亚于药物治疗。饮食不节常常是病情反复或者加重的诱因。治疗期间嘱患者建立良好的饮食习惯，避免油腻、生冷、坚硬食物，禁酒，禁白薯、韭菜、芹菜等多渣食物、芒果、香蕉，少食含糖份高的食物及牛奶、豆类、薯类等容易产气的食物。此外，邝教授建议患者每天进行1小时有氧运动，如游泳、慢跑、散步等，以微微汗出、不疲劳为度。正如《素问・上古天真论》云：“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”除了情志安宁之外，还要进行适当的运动，才能使体内元气调畅，五脏安和。现代研究则认为持续有氧运动能促进脑垂体、下丘脑分泌和释放内啡肽（endorphin），有助于降低D-IBS患者异常升高的内脏感觉[4]；此外内啡肽还能调节情绪、改善睡眠，能辅助病情好转。邝教授专门把饮食禁忌和生活调养注意事项的文字说明制作成便笺贴在病历本上，方便患者随时翻阅和记忆。

3 验案举例

关某某，女，33岁，初诊时间：2011年11月30日。主诉：反复腹泻腹痛2年，加重4月。患者2年前出现大便次数增多，3～5次/天，溏烂便，伴少许粘液，伴脐周痛，腹痛欲便，便后痛减，后重感较明显，时有肠鸣、矢气，无脓血便，；上症每于受凉、饮食油腻及精神紧张时发。 4月前进食油腻食物后腹泻腹痛复发，症状持续无好转。就诊时症见：大便3～4次/天，溏烂便，伴未消化食物，伴少许粘液，无脓血便，脐周隐痛，痛作则欲便，便后痛缓。无消瘦、贫血、体重下降等。神疲纳呆，时有口干口苦，舌淡偏暗，苔腻稍黄，脉弦细。1月前肠镜提示：所见结肠、直肠粘膜未见异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：泄泻病，肝郁脾虚证。治则治法：疏肝健脾，佐以清热祛湿、活血化瘀。方药：痛泻要方和柴芍六君汤加减。具体拟方如下：防风10g，陈皮6g，白术15g，白芍10g，柴胡10g，党参15g，茯苓15g，甘草6g，白花蛇舌草30g，佩兰20g，丹参15g，郁金10g，乌药10g，两面针10g，炒麦芽30g。上方加水1500ml，煎取200ml，饭后分2次温服，复煎，日一剂，连服7剂。此外，邝教授向患者详细解释肠镜结果，重点阐明尚未发现癌变，配合治疗可控制病情。嘱患者放松心情，调畅情志，注意饮食禁忌，并嘱患者每天进行散步、慢跑、游泳等有氧运动1小时。二诊（2011年12月7日）：患者诉腹痛已不明显，大便次数较前减少，现为2～3次/天，便质较前成形，便质较粘腻，排便不爽、仍有轻微后重感、肠鸣、矢气，时有口干口苦，舌淡稍暗尖稍红，苔黄腻，脉细。药后患者出现口干口苦，舌尖红苔黄，考虑党参其性偏温，弃之改用药性平和五爪龙30g，加栀子10g、火炭母30g加强清热祛湿。患者腹痛已不明显，去两面针。继服7剂后自觉诸症明显缓解，此后，患者间断至门诊调理，坚持运动及注意饮食调养。随访至今，腹痛腹泻未再复发。

参考文献

[1] Gaman A， Bucur MC， Therapeutic advances in functional gastrointestinal disease： irritable bowel syndrome.[J]Therap Adv Gastroenterol，2009， 2（3）：169-181.

[2] 黄宣，吕宾.肠易激综合征诊治进展和面临的挑战[J]，世界华人消化杂志，2010，18（21）：2234_2239.

[3] 苏冬梅，张声生，刘建平，汪红兵.中医药治疗腹泻型肠易激综合征的系统评价研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30：9-12.

[4] 艾英伟，阿拉木斯，李爽.氧运动队睡眠质量影响的调查分析[J]，军事科技进修学院学报，2012，31（1）：126-128.