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心脾肾合治不寐

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省中周公者,年逾四旬,因案牍积劳,致成羸疾,神因食减,时多恐惧,通宵不寐者凡半年余。而上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃而不行,然每夜必去溺二三升,莫知其从来,且半皆如膏浊液,顿至极,自分必死。诊其脉,犹待缓,肉亦未脱,知胃气尚存。乃用归脾汤,去木香,及大补元煎,一以养阴,一以养阳,出入间用,至三百余剂,计人参二十斤乃愈。此神消于上,精消于下之证也。

(明・张介宾《景岳全书》)

不寐之病机

人之睡眠的生理机制,在《黄帝内经》中即有明确的叙述。《灵枢・大惑论》指出:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寐。”人之睡眠,乃人体阴阳盛衰交替运行的结果。若阴阳失调,当盛不盛,当衰不衰,则可发生不寐。

不寐,即失眠,亦称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等,是指由于各种内外因致使脏腑功能失调,心神不安,以致经常不易入眠的一种病证。《内经》已较详细地论述了多种不同的病因病机,如《灵枢・大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛……故目不瞑矣”,是指阳盛阴虚可致不寐。又《素问・逆调论》曰:“逆气不得卧,而息有音者是阳明(足阳明胃经)之逆也”,“阳明逆不得从其道,故不得卧也”;“胃不和则卧不安”;“太阴(足太阴脾经)之阙,则腹满?胀,后不利(后,大便),不欲食,食则呕,不得卧”,可知脾胃失和亦是不寐的原因之一。《灵枢・营卫生会篇》述及老年人不寐的机制曰,“老者之气血衰,其肌肉枯,气逆涩,五脏之气相博,其营卫衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。

历代医家对不寐的认知亦渐趋成熟。隋《诸病源候论》从心、胆而:“若心烦不得眠者,心热也;若胆虚烦而不得眠者,胆冷也。”唐・孙思邈《备急千金要方》则指出,脾虚冷,或心与小肠火热,皆可致不寐:“病苦泄注,腹满气逆,霍乱呕吐,心腹闷满,不得寐,名曰心、小肠俱实也。”明・张介宾《景岳全书》提出,以邪正、虚实为辨证总纲,“不寐症,虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阳,神其主也。一由邪气之扰,一由营气之不足乎。有邪者多实证,无邪者多虚证。”“凡如伤寒伤风症疾之不寐者,此皆外邪深入之扰也;如痰、如火、如寒气水气、如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也。”“凡思虑劳倦,惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者,总属真血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”清・沈金鳌《杂病源流犀烛》详述了不寐的不同症状和病因病机:“有通宵不寐者,有寐即惊醒者,有喘而不得卧者,有虚劳烦热不寐者,有肝虚惊悸不寐者”,“劳心之人多不寐,年高之人多不寐,痰多之人多不寐,虚烦之人多不寐”,“有劳心胆冷,夜卧不寐者;有癫狂病发,火盛痰壅不寐者;有伤寒吐下后,虚烦不寐者;有心胆俱怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者;有失志抑郁,痰涎沃心,怔忡不寐者。”由此观之,历代医家对不寐的认识已逐步形成了较完整、独立的辨证体系。

心脾肾和,不寐愈

临床上,凡以失眠或不易入睡,或睡而易醒,睡中多梦为主要表现者,均诊断为不寐。导致不寐原因颇多,但不离心脾肝肾诸脏功能紊乱,阴阳失调。若体倦神疲则病在心脾,若虚烦、口舌生疮、腰痛耳鸣等则病在心肾,若心悸多梦、睡眠易醒则病在心胆,故归纳有以下几个方面:

一、心脾两虚,气血不足,心神失养。

二、阴虚火旺,或心阴不足,心火上扰;或阴肾不足,心肾水火失济,心神不安;或肝阴不足,肝血虚而夜不归藏,神魂不安于宅,皆可致不寐。

三、心虚胆怯,或因体质素虚,善惊易恐;或突受惊吓,紧张烦扰;或阴郁久灼,痰热互结,扰魂失宁。

四、胃气不和,胃失和降,气机扰攘,夜寐不安。

本案周公,案牍积劳,食减,易恐,夜尿频数如膏,可知心脾肾俱损,气血阴阳不足,神扰于上,精亏于下,故彻夜不寐。张介宾治以归脾(去木香)合大补元煎,脾肾、阴阳并补,滋养精血,心神得宁。且因周公“脉缓,肉未脱”,知其“胃气尚存,脾为后天之本可恃”,故治疗有效。

归脾汤,含四君子汤(去茯苓,加茯神)、当归补血汤,加木香、枣仁、龙眼肉、远志合而为方。功用益气补血,健脾养心。方中参、芪、术、草(四君子去茯苓加黄芪),补气健脾;黄芪合当归(当归补血汤),补气生血。两方相合,心脾同治,气血并补,血足则心有所养。茯神、枣仁、远志、龙眼肉、养血和脾,宁心安神。木香,理气醒脾,于补养药相合,使之补不碍胃,补而不滞,但古代医家常以其性燥而不用,张氏在本案中亦去木香不用。归脾汤,原载宋・严用和《济生方》,但方中无当归、远志,后至明・薛己补入,养血宁神之效尤彰。随着后世的医治实践,本方的适应范围不断扩充。原治思虑过度,劳伤心脾之健忘、怔忡,后至元・危亦林《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明・薛氏《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少合、月经不调、赤白带下等证。现代临床常用于心脾气血两虚、脾不统血之胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、各类贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱、顽固性失眠、心律失常等证。

大补元煎,张介宾《景岳全书》自制方,人参、山药、杜仲、熟地、当归、枸杞、山茱萸、炙甘草为方。以六味地黄汤方取熟地、山药、山茱萸三补,去三味泻药(茯苓、泽泻、丹皮);四物汤取熟地、当归,去白芍、川芎;四君子汤取人参、炙甘草,去白术、茯苓,三方相合,再加杜仲、枸杞为方。益气养血,补精壮肾,用治气血大衰,精神失守之证。

张氏辨证精确,立方全面,坚持久服,故疗效彰著。