肝叶切除治疗肝内胆结石22例体会

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[摘要] 目的：探讨肝叶切除手术在肝内胆管结石治疗的应用价值。方法：回顾性分析22例采用肝叶切除手术治疗的肝内胆管结石患者的临床资料。根据病人的术前影像学资料，选择不同的手术方式进行治疗。结果：手术无死亡，术后病人症状缓解，并发症少，随访2年无再发病例。结论：CT在诊断肝内胆管结石有重要的价值，肝叶切除治疗肝内胆结石可以获得满意的效果。

[关键词] 肝内胆结石；手术治疗；影像学

[中图分类号]R657.4+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-159-02

我院2000年3月~2006 年4月采用肝叶切除治疗肝内胆管结石22例，取得了很好的治疗效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共22例，男12例，女10例，年龄26~60岁，平均44.2岁。22例病人均有反复发作史，有胆管炎表现18例，既往有手术史8例，其中，1次手术3例，2次手术4例，4次手术1例。

1.2并发症

合并局部肝萎10例,胆汁性肝硬化5例,有胆管炎表现18例，重症胆管炎4例，肝脓肿2例。结石位于左肝管15例，左右肝内胆管均有结石4例，同时并存肝外胆管结石4例，胆囊结石5例，术中见左肝管狭窄15例，右肝管狭窄5例，肝门部胆管狭窄2例，肝内胆管狭窄以上均充满结石。

1.3 CT表现

本组22例肝内胆管结石患者中，高密度结石(>60 HU)15例,软组织密度结石(20~60 HU)2例，低密度结石(

1.4 手术方法

患者行肝左外叶切除胆总管切开取石T型管引流15例，左半肝切除，胆总管T管引流3例，左半肝切除胆总管室肠Rouxeny吻合3例。肝胆管切开整形胆总管T管引流1例。

2结果

手术无死亡，术后肝残端胆瘘1例，经引流1个月后痊愈；切口感染3例；右肝内胆管残余结石3例，随访2年无再发病例。

3讨论

3.1 治疗原则

肝内胆管结石在临床中仍有较高的发病率，约占胆石症病例的 16.1%，单纯手术取石方法其残余结石发生率高，约为30.36%。由于肝内胆管结石常反复发作，继发性炎症导致胆管狭窄，胆汁引流不畅出现胆肝淤积、肝硬化、门脉高压等，有少部分患者因胆管炎出现感染性休克而危及生命。单纯手术取石难以取净二级以上胆管内结石，加之这些胆管又伴有不同程度狭窄，未解除狭窄就更无法清除结石，从而形成术后结石复发。目前，治疗肝内胆管结石的外科治疗基本原则是尽可能去除病灶，取净结石、解除狭窄、引流通畅和防止胆道感染[1，2]。施行包括结石在内的肝叶、肝段切除被认为是最有效的措施，切除有狭窄的胆管和有结石的肝段远期效果最好。

3.2 肝内胆管结石CT诊断价值

肝内胆管结石通常首选B超检查[3]，但对肝内胆管结石合并胆总管结石、肝内胆管感染、胆源性肝脓肿及肝内胆管癌等诊断，CT的诊断价值优于B超[4，5]。肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石,钙的含量较高，故CT能较清楚地显示出来。在4类肝内胆管结石中，高密度和混杂密度结石易被CT诊断，软组织密度结石应与胆囊癌相鉴别,根据形态及增强扫描不强化可明确诊断。肝内胆管结石形态以管型，不规则型较常见，在胆管内形成铸形状结石，其中以高密度结石较常见,并以远侧胆管扩张为征象。肝内胆管扩张以局限性左肝内胆管扩张较多见；左肝内胆管扩张以柱状多见,右肝内胆管扩张以环形多见。扩张的肝内胆管增厚或环形强化见于肝内胆管感染所致炎性增厚。

3.3手术体会

肝内胆管结石多伴有胆管狭窄，急诊手术病例均伴有胆总管结石、胆道感染，病情多危重，患者不能耐受长时间复杂手术。因此围手术期要尽量控制感染，纠正代谢紊乱，改善重要脏器功能，然后再安排时间手术。避免急诊行肝叶切除，肝内胆管结石多伴有胆管狭窄，急诊手术病例均伴有胆总管结石、胆道感染，病情多危重，患者不能耐受长时间复杂手术。

肝内胆管结石由于胆管结石手术复杂及术后残石率高，术前定位诊断更显必要。患者术前行B超、ERCP、CT等影像学检查是很重要的，通过这些检查可初步掌握肝内胆管结石的位置、结石数量、有无合并胆管狭窄，从而制定初步的手术方式，避免手术上的盲目性。

术中应尽量切除病变肝叶，解除狭窄胆管。研究发现，病变肝叶切除范围不够是肝内胆管结石残留及复发的常见原因，因此术中要根据检查情况，尽可能的将结石存在范围的肝叶切除。狭窄的胆管既影响术中取石，又影响胆汁引流，是导致结石复发的又一重要因素，故对肝内狭窄的胆管应尽可能的切开整形，扩大出口或自肝残端胆管断端开口，尽量取尽结石，然后再行胆肠盆式吻合，以减少术后再发结石。

处理好肝残端是预防术后并发症的一项重要措施，对于肝残端要仔细结扎和缝扎血管及胆管，残端处理完毕后，为尽量预防残端瘘的发生，我们采取暂时阻断胆总管下端，自胆总管内向上加压注入生理盐水的办法，观察残端有无漏液，如有漏液则应进一步处理，直到证实无漏液后再用大网膜或肝圆韧带覆盖残端，胆总管内常规放置T管引流。若行胆肠吻合者则放置支撑 T管。

给予有效抗生素预防感染。肝内胆管结石常致该部位肝胆管完全或部分梗阻、狭窄，使正常胆汁排泄受阻而继发不同程度的细菌感染，加之手术时间较长，创伤较大，故除在手术前给予抗生素外，术中及术后均应给予一定量的抗生素，抗生素的使用以三代头孢或广谱青霉素加β-内酰胺酶抑制剂类为宜，术后使用时间一般为 3~5 d，以减少术后感染等并发症。

[参考文献]

[1]黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(2):65-66.

[2]王炳煌.李元春.张小文,等.肝内胆管结石的外科治疗[J].中华肝胆外科杂志,2003,10(2):585.

[3]何小东,贲勇,郑朝纪,等.肝内胆管结石的诊断、治疗和并发症预防[J].中国全科医学,2000,3(3):178-179.

[4]杨朝晖,王义辉,杨洁，等. 肝内胆管结石的征象及与超诊断比较[J] .中国全科医学，2006,9(4):329-330.

[5]徐吕翔,唐海涛,陈 鹏. 肝内胆管结石的CT诊断价值[J]. 黑龙江医学， 2006,30(2):130-131.

（收稿日期：2007-10-29）