胰腺钩突标志性断层测量分析及临床应用
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【摘要】 目的：回顾性研究正常胰腺钩突标志性层面的双层螺旋CT增强表现，分析胰腺钩突形态及毗邻关系，以提高胰腺钩突疾病早期诊断的准确性。方法：抽取本院无胰腺和肝胆疾病病例87例，男68例，女19 例，年龄20～80岁，均行上腹部双层螺旋CT增强扫描。按年龄分为5组，分别测量胰腺钩突形态、大小。结果：胰腺钩突大小、形态在不同个体差异较大，钩突左侧到达肠系膜上动脉后方者较少，没有超越肠系膜上动脉左缘的。胰腺钩突横径为（31.92±6.69）mm，前后径为（21.32±4.13）mm，不同年龄患者径线比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：通过双层螺旋CT对正常胰腺钩突标志性层面进行测量，对胰腺钩突毗邻关系的分析具有实用性，对胰腺钩突肿瘤的早期发现、诊断及手术治疗方面有重要的临床意义。
【关键词】 胰腺钩突； 双层螺旋CT； 标志性层面； 测量
Measurement and Analysis of the Uncinate Process of Pancreas Iconic Sectional Anatomy and its Clinical Application/LUO Long-gui.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：071-073
【Abstract】 Objective：To analyze retrospectively the imaging manifestations and adjacent relationships of the uncinate process of the pancreas with enhanced double spiral CT scan，to improve the early diagnostic accuracy of the diseases of the pancreas.Method：The 87 consecutive patients were chosen free from diseases of the pancreas and bile duct （male：68， female：19， age range： 20-80 years old）. All patients underwent enhanced double spiral CT scan of the upper abdominal region. The patients were divided into 5 groups according to their ages and to measure the shape and size of the uncinate process of the pancreas. Result： There were significant differences in size and morphology of pancreatic uncinate between different individuals. The situation that uncinate tip reaches the superior mesenteric artery rear was much less and none of them go beyond the left edge. The sagittal diameter of pancreas uncinate process was （21.32 ±4.13） mm， the transversal diameter was （31.92±6.69） mm. In different age， there was no statistical significance among the two track lines （P>0.05）. Conclusion： It is clinically significant for the early detection of uncinate process carcinoma of the pancreas and the practical analysis of the uncinate process of the pancreas adjacent relationship by the measures.
【Key words】 The uncinate process of pancreas； Double spiral CT； Iconic Sectional； Anatomy measurement
First-author’s address： Guangchang People’s Hospital， Guangchang 344900，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.034
胰腺钩突的位置较靠腹腔的后份，为胰腺头部向下作突出的部分，与胰腺头部没有明确的分界，是惟一突出于肠系膜上动脉及静脉后方的胰腺组织，在横断层面上大致为三角形结构。钩突部前方为上下走行的肠系膜上动/静脉，这两条血管为钩突层面的解剖标志；钩突层面的另一个解剖标志是跨越腹主动脉前方汇入下腔的左肾静脉[1]。胰腺钩突位置较隐蔽，形态又相对不规则，因此在日常检查中容易被忽视或忽略；更因为胰腺钩突Ca的临床症状表现晚于肿瘤的发展，因而双层螺旋CT对胰腺钩突增强后的断面测量分析在胰腺钩突疾病早期有着重要的作用。过去一些研究主要集中在对胰腺钩突疾病性质方面的判断，对钩突的断面形态研究的相对较少；一些研究的观察方法比较复杂，在常规上腹部的增强扫描检查运用中，难以快速而准确地判断胰腺钩突形态的异常，实用性有一定的限制。为此特选定有肠系膜上静脉、肠系膜上动脉和左肾静脉横跨腹主动脉前方汇入下腔静脉的层面为胰腺钩突的标志性层面，进行胰腺钩突的测量、分析研究。
1 材料与方法
1.1 材料 分析本院87例进行双层螺旋CT上腹部增强扫描的非胰腺病患者，年龄20～80岁，男68例，女19例；飞利浦mx4000D双层螺旋CT，碘比醇100 cc。
1.2 方法
1.2.1 经肘静脉高压注射碘海醇100 cc，速度为3～3.5 mL/s，注射完后进行3期扫描，层厚7 mm，螺距1.15。
1.2.2 前后及左右经线的测量 按性别、年龄分5个年龄组，在胰腺钩突标志性层面，测量肠系膜上静脉其右缘到钩突背侧最突出点的距离为钩突前后径。钩突左侧最突出点到前后径线的距离为钩突横径[2]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件包进行分析，计量资料用（x±s）表示，各组间比较采用t检验。P
2 结果
2.1 87例患者均存在胰腺钩突，大多呈三角形，占77%（67/87）；部分呈薄片状；胰腺钩突与肠系膜上静脉间隙不明显，与下腔静脉左缘前壁及左肾静脉前壁，肠系膜上动脉之间存在形态近似“》”形脂肪间隙。胰腺钩突伸至肠系膜上动脉后方右缘者较少，未发现越过肠系膜上动脉左缘者。
2.2 正常胰腺钩突前后径10～39 mm，平均（21.32±4.13） mm；横径12～49 mm，平均 （31.92±6.69）mm。各经线在不同年龄患者之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 胰腺钩突双层螺旋CT增强扫描标志性层面测量
年龄 例数
（例） 男
（例） 女
（例） 前后径
（mm） 横径
（mm）
20～30岁 7 6 1 22.37±4.04 32.67±7.71
31～40岁 22 18 4 21.75±3.84 31.62±6.24
41～50岁 23 15 8 21.51±4.15 31.53±6.57
51～60岁 18 14 4 21.86±4.28 31.61±5.35
61～80岁 17 14 3 19.10±5.26 32.17±7.38
总计 87 68 19 21.32±4.31 31.92±6.69
3 讨论
在胰腺钩突标志性层面，胰腺钩突形态大小在不同的个体差异没有统计学上的意义，但是通过测量发现：钩突与肠系膜上静脉之间最紧密，间隙比较小，轮廓模糊。钩突左侧毗邻间隙一般都比较明显，间隙清楚，比较恒定，肠系膜上动脉左侧缘是否被跨越是个重要标准。临床影像诊断多以肠系膜上静脉、肠系膜上动脉来界定胰腺钩突与胰头之间的界线。肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、左肾静脉与胰腺钩突之间毗邻关系在胰腺钩突标志性层面比较恒定，作为钩突形态分析的标准层面具有典型性。在日常工作中，双层螺旋CT对上腹部进行增强扫描时，针对胰腺层面显示并不多，但是胰腺钩突标志性层面能够最大限度地显示出胰腺钩突的形态，能够提供相对丰富的信息，可以快速判断出钩突的位置，准确地判断出胰腺钩突的周围情况，及发现胰腺钩突早期病变，具有实用性。通过测量胰腺钩突形态、大小及毗邻间隙与一些国内研究数据进行对比没有明显差异[3-4]，进一步说明了选择标志性层面具有代表性、准确性和实用性。
胰头钩突部癌表现为正常胰腺头部钩突部的三角形形态消失，其前后缘分别向前，后突出而变成球形；肿大的胰腺钩突部将肠系膜上静脉和肠系膜上动脉向内上方推移[5]；胰腺钩突的一般早期症状（黄疸和肠系膜血管受侵犯）的情况较胰癌晚，其预后比一般胰癌更差，因而对胰腺钩突的研究在临床上非常重要，尤其是胰腺钩突周围间隙的研究应用。胰腺头癌的外科治疗效果差，而钩突部胰腺癌的切除率更低、预后更差.由于钩突部胰腺癌与肠系膜上静脉、门静脉关系密切，因而肠系膜上静脉、门静脉更容易受到侵犯；胰腺钩突与肠系膜上静脉关系最为密切，胰腺钩突肿瘤常常累及肠系膜上静脉。国内学者在术前结合钩突的解剖学特点，基于先进的薄层增强CT和CTA影像学检查结果而建立的钩突部肿瘤累及SMV的T分级是可行的，有助于临床医生更清晰、准确地判断钩突部肿瘤的解剖特点，提高胰腺肿瘤的手术切除率和根治率[6]。还有些学者根据胰腺钩突与肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、门静脉的关系，提出“钩突优先切除 ”“动脉优先入路”手术方法，取得比较好的手术切除率和治疗效结果[7-9]。国外学者把评估血管侵犯程度作为胰腺钩突肿瘤术前一个重要参数，通过不同的医疗设备对胰腺进行扫描，评估血管侵犯程度，为临床提供新的有效的手术方法，提高患者生存率[10]。因而对胰腺钩突大小、形态及毗邻关系的研究，有助于临床医生术前准确了解胰腺钩突肿瘤与周围组织的解剖关系，对准确评估手术难度和评估手术切除的可能性，制定更合理的手术方案，提高胰腺钩突肿瘤的手术切除率和根治率，有着重要的临床价值。
随着现代科技的发展，医疗设备更加先进，各种各样的检查仪器及检查方法不断创新，对胰腺及胰腺钩突的肿瘤检查也更全。第2代双源CT双能扫描模式对胰腺的研究应用表明，双能扫描模式能够提供丰富的多序列后处理图像。对胰腺癌的诊断，单能谱60 keg图像能够提供较为理想的肿瘤-实质CT差值，单能谱曲线可能有助于进行不同组织性质的鉴别诊断；碘图能够提供较为理想的图像对比噪声比及实质，肿瘤对比度。非线性融合图像较线性融合图像能够更好地 实现高对比度低噪声的图像效果[11]。双源CT增强扫描的意义在于可以对胰腺肿瘤进行明确诊断和明确分期，根据诊断明确的分期，可以采取不同的治疗方法，有利于提高生存率，提高肿瘤效果[12]。胰腺H-MRS 可以显示胰腺组织的代谢物构成与变化，能从分子水映局部组织的生理与病理过程，鉴于胰腺形态存在相当大的变异，故单纯以测量值大小诊断或排除胰腺及勾突疾病并不可靠[13]。而是应该加强对胰腺勾突与毗邻间隙的分析及其经典肿瘤生长特点的影像学研究；加强对胰腺肿瘤与胰腺炎相互关系的影像研究，从而使胰腺勾突的影像诊断更加准确[14-15]。在MRI对胰腺的研究中，利用自由呼吸背景抑制DWI都有助于提高病灶的对比度，减少伪影干扰；在3.0T磁共振上，FR-DWI-BS序列能够较好地示正常胰腺及胰腺癌，正常胰腺表现为均匀低信号，轮廓较清晰，伪影少，与癌灶对比明显。另外，其ADC值的测量能够较好地反映正常胰腺、胰腺癌、邻近胰腺及远端炎症的组织病理状态[16]。胰腺勾突标志性层面的测量相对于一些极其详尽的胰腺钩突研究，具有一定的局限性，但在于医疗相对欠发达，医疗设备不是较先进的广大农村基层医院，能够凭借仅有的设备准确分析，判断胰腺钩突形态的异常，为及早做进一步的检查、诊断和治疗却有积极的意义。
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（收稿日期：2013-08-26） （本文编辑：陈丹云）