临床肺部感染评分、降钙素原与呼吸机相关肺炎发生和预后的关系
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[摘要] 目的 探讨临床肺部感染评分（CPIS）、降钙素原（PCT）与呼吸机相关肺炎发生和预后的关系及预测价值。方法 纳入228例ICU收治的接受机械通气的患者，分为VAP组55例和非VAP组173例，VAP组观察住院28 d预后，分为存活组33例和对照组22例，分析与发生VAP和死亡相关因素，并采用ROC曲线分析预测价值。 结果 VAP组和非VAP组糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间比较差异均有统计学意义（P
[关键词] 呼吸机相关肺炎；临床肺部感染评分；降钙素原；预后
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）25-0017-04
Relations of clinical pulmonary infection score， procalcitonin and ventilator associated pneumonia and prognosis
JIN Xuemei1 LV Dan2
呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气治疗过程中最常见的并发症，是在机械通气超过48 h后新发的肺实质感染性炎症，延长患者ICU住院时间，加剧原发疾病病情，增加危重患者死亡率[1]。VAP的早期评估和预判在ICU机械通气诊疗中具有重要的临床意义。循证医学研究显示，VAP的发生与多种因素有关，ICU常用病情评估量表可以反映患者病情有助于对VAP发生和预后评估，急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）是最常用的量表，但由于观察项目多，操作较为复杂，影响临床实用性；临床肺部感染评分（CPIS）是一种针对肺部感染的简化量表，实用便捷，研究显示其对VAP的评估有较高的准确性和特异性[2]。降钙素原（PCT）是一种高特异性的感染标志物，能在早期反映感染的发生和程度[3]。为探讨ICU针对VAP更实用便捷的评估指标，本研究对发生VAP及其预后相关因素进行分析，评估CPIS和血清PCT单用和联用的评估价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月～2014年7月我院ICU收治的接受机械通气的患者；年龄≥18岁；机械通气时间≥48 h；ICU住院时间≥72 h；排除肺外感染、入住ICU时存在肺部感染、免疫缺陷疾病、肺部非细菌性感染（如立克次体、真菌、寄生虫等）、胸部开放性创伤、恶性肿瘤、合并可引起PCT、CRP升高的其他疾病、入组24 h内死亡、不愿配合检查和治疗、未签署知情同意书者。纳入228例研究对象，男153例，女75例，年龄40～78岁，平均（55.12±12.24）岁，机械通气时间48～89 h，其中入院期间确诊VAP 55例为VAP组，非VAP组173例，VAP组在住院28 d内死亡22例为死亡组，存活组33例。
1.2 VAP诊断标准[4]
胸部X线或CT示持续或新出现浸润性阴影；至少符合2条，体温≤36℃或≥38℃，白细胞10×109/L，脓性支气管分泌物；支气管分泌物定量培养或肺泡灌洗液培养检出致病菌，3次中2次为同一致病菌或血培养检出致病菌。
1.3 研究方法
收集所有患者临床数据，包括性别、年龄、病史、机械通气时间、吸烟史；入住ICU时和确诊VAP当日检测外周血降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平；在入住ICU时和确诊VAP当日采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）[5]、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）[6]、临床肺部感染评分（CPIS）[7]进行评估，均为得分越高越严重。确诊VAP后根据指南推荐进行充分抗菌治疗及其他治疗，以住院28 d内死亡为终点事件，评价VAP预后。分析入院时VAP组和非VAP组临床资料，观察指标与VAP的关系，分析确诊VAP时存活组和死亡组临床资料比较，观察指标与预后的关系。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料单因素分析采用t检验，计数资料单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，CPIS、PCT、CRP之间关系采用Pearson相关系数分析，CPIS、PCT、CRP预测发生VAP的价值及预测VAP预后的价值采用受试者工作（ROC）曲线分析，包括曲线下面积（AUC>0.5为有统计学意义）、截断值、敏感度、特异度。P
2 结果
2.1 VAP组和非VAP组临床资料比较
两组糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间比较差异均有统计学意义（P
表1 VAP组和非VAP组临床资料比较
2.2 存活组和死亡组临床资料比较
两组年龄、高血压、糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS比较差异均有统计学意义（P
表2 存活组和死亡组临床资料比较
2.3 发生VAP和VAP预后多因素分析
吸烟、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、机械通气时间是发生VAP的独立相关因素（P
表3 发生VAP和VAP预后多因素Logistic回归分析
2.4 CPIS、PCT对发生VAP的预测价值分析
单用CPIS、PCT、联合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ均可预测发生VAP（P
表4 CPIS、PCT预测发生VAP的ROC曲线分析
2.5 CPIS、PCT对VAP预后的预测价值分析
单用CPIS、PCT、联合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ、SOFA均可预测VAP预后（P
表5 CPIS、PCT对VAP预后的ROC曲线分析
3 讨论
机械通气分为有创和无创两种主要形式，均属于侵入性操作，医源性和内源性感染源是VAP发生的病因，患者自身基础疾病、免疫功能和人机适应度等因素都与之发生有关[8]。一旦发生VAP则严重影响肺通气功能，不仅降低机械通气治疗效果，炎症反应加剧全身应激反应状态，不利于ICU患者危重症治疗，甚至危及生命。因此，发生VAP的评估和对VAP预后的预测对ICU及时做好干预措施，减少不良事件发生有重要意义。量表是ICU评估病情的重要工具，本研究对临床资料及量表与发生VAP的关系进行分析显示，糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间均与发生VAP有关，其中常用的APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS等量表均可反映发生VAP的风险，协助早期诊断，PCT、CRP均为主要的常用急性感染、炎症标志物，对发生VAP也较为敏感[9，10]。但多因素分析显示，吸烟、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、机械通气时间是发生VAP的独立相关因素，提示CRP、SOFA在评估发生VAP中的作用有限，导致CRP升高的病因较多，重症患者处于严重疾病状态，CRP易受到原发疾病病情变化或其他部位炎症影响，缺乏特异性[11]，在VAP发生过程中可作为参考但仍需综合其他指标。SOFA是对全身器官衰竭程度的判断，研究认为其可能在局部炎症反应VAP发生过程中缺乏敏感性[12]。PCT、APACHE Ⅱ、CPIS与发生VAP的关系更为密切。
本研究结果显示，PCT、APACHE Ⅱ、CPIS单用预测发生VAP的效能顺序为PCT、CPIS、APACHE Ⅱ，PCT敏感度最高，而CPIS特异性最高，APACHE Ⅱ敏感度和特异度相对较低，提示PCT、CPIS单用在预测发生VAP中有较高的应用价值。动物实验显示，PCT在大鼠感染发生1～2 h可检出明显升高，并在8～24 h内维持较高水平，具有高敏感性和较长可检出时间的优势[13]。ICU临床应用时可有效早期发现感染，在时间窗内均可获得有效提示减少漏诊，其对发生VAP的预测截断值为0.72 μg/L，大于好像值则提示可能发生VAP。CPIS针对性强，包括体温、白细胞计数、支气管分泌物性状、气体交换指数、胸片等5项指征，是肺部感染的特异性量表，总分为12分，≥6分病死危险性高[14]，本研究显示其对发生VAP的预测截断值为5分。笔者认为其在ICU对VAP的判断应用优势大于APACHE Ⅱ。综合各项指标观察可扬长避短，增加判断准确性，本研究将CPIS和PCT联合预测效能进行分析，CPIS和PCT联合曲线下面积较两者单用升高，特异度增加，但并不影响其敏感度，预测发生VAP的效能增加，由于两者检测和操作均较为简便，联合应用实用性和实效性均较高。
本研究结果显示，VAP的预后相关因素包括年龄，高血压、糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS，独立相关因素为PCT、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS。对于VAP病死的评估，SOFA与VAP预后的关系较发生VAP增加，具有独立相关性。ROC曲线分析显示，预测VAP预后效能顺序为联合CPIS+ PCT、PCT、APACHE Ⅱ、SOFA，联合CPIS+PCT即综合CPIS的截断值6分和PCT截断值1.05 μg/L，优势在于预测效能高，特异度高，敏感度虽然略低于PCT、CPIS单用，但在联合应用时单一指标可以提供早期提示，联合判断则可增加准确性，因此两者联用存在明显优势。APACHE Ⅱ、SOFA相对预测效能、敏感度、特异度略显不足，且两者操作均偏于复杂，观察指标较多，更适合患者整体的病情评价[15，16]。
综上所述，CPIS、PCT单用均有助于诊断和预测VAP发生和预后，联合应用则可有效提高诊断的特异性，敏感性未见明显降低，提高对VAP发生和预后早期评估的准确性[17，18]。应根据患者具体病情选择适合的观察指标和量表，做到点、面结合，充分了解患者状态，制定合理的治疗方案，提高ICU治疗效果。
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（收稿日期：2015-02-03）
1.ICU，the People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China；2.Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Ningbo University School of Medicine， Ningbo 315000，China
[Abstract] Objective To investigate the relationships of clinical pulmonary infection score （CPIS）， and predictive value of procalcitonin（PCT） and ventilator-associated pneumonia andprognosis. Methods Included patients received mechanical ventilation in 228 cases admitted to ICU， divided into VAP group of 55 casesand non-VAP group of 173 cases， VAP group 28 d prognosis observed in hospital，divided into survival group of 22 cases and the control group of 33 cases， and the occurrence of VAP and analysis death-related factors， and the predictive value used ROC curve analysis. The results VAP group and non-VAP group diabetes， smoking， and the proportion of PCT，CRP，APACHE Ⅱ，SOFA，CPIS， duration of mechanical ventilation were statistically significant differences（P
[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Clinical pulmonary infection score； Procalcitonin； Prognosis