肝源性糖尿病的诊治
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前两天，笔者去消化科给一位病人会诊。据主管医生介绍：该患者为老年男性，以“肝硬化腹水、肝功能失代偿”收住院。既往无糖尿病病史。本次入院以后，发现病人血糖一直不太稳定，经常在后半夜出现低血糖反应。为此，患者不得不每天半夜起来加餐，以防止发生夜间低血糖，但多次查餐后血糖均高，最高达14.6毫摩尔/升。通过综合分析，最后确定病人的糖代谢异常与肝病有关，属于“肝源性糖尿病”。
提起糖尿病，人们大多把它与胰腺病变联系在一起。其实，除了胰腺以外，肝脏也是一个非常重要的糖代谢调节器官，在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用，肝脏病变很容易引起糖代谢紊乱。一些参与糖代谢的激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官。肝脏损害可以导致葡萄糖耐量减低，严重者可发展为糖尿病。临床上将这种由肝实质损害所致的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。据统计，大约20%~40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。
肝源性糖尿病的临床表现
肝源性糖尿病主要表现为乏力、纳差、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状，而缺乏典型的“三多一少”糖尿病症状，因此，病人往往是在检测血糖时才被发现。另外，这种糖尿病人糖代谢紊乱的特点是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖显著升高。这是因为肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面，由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少（注：正常情况下，大约50%的胰岛素在肝脏被灭活），因此，空腹状态下容易发生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，进食后，由于肝糖原的合成能力不足而导致餐后血糖升高。
肝源性糖尿病的诊断
在糖尿病发病之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生；
有明确肝功能损害的临床表现，血生化检查和影像学检查的证据；
符合美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升；
血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关；
既往无糖尿病史及糖尿病家族史，无妊娠、应激等因素以及糖皮质激素、利尿剂、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱；
排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病；
对有慢性肝病、肝硬化同时伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的患者，应注意鉴别它们究竟是肝源性糖尿病（属于“继发性糖尿病”），还是原发性糖尿病，这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。
临床上区分原发性糖尿病和肝原性糖尿病，主要根据：糖代谢异常与肝硬化的先后关系；患者是否存在2型糖尿病的危险因素；是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点；最重要的一点，肝源性糖尿病随着肝病病情的好转及平稳，患者的血糖水平可随之降低或完全恢复正常。
肝源性糖尿病的治疗
与原发性糖尿病相比，肝源性糖尿病的治疗应当兼顾糖尿病和肝病两个方面，因而具有一定的特殊性。主要表现在：
1治疗上不能单纯降糖，还应给予保肝治疗，后者甚至比前者更为重要，因为通过针对病因的治疗，部分患者有望痊愈。
2饮食治疗很关键，对于一些轻症患者单纯饮食控制便可使血糖恢复正常。肝源性糖尿病的饮食原则与普通糖尿病相似，但饮食控制要适度。因为多数肝硬化的患者都存在营养不良，如果为了控制血糖而严格限制饮食，将会加重低蛋白血症和影响肝病的预后。另外，控制饮食还会导致维生素K的摄入量减少，从而引起凝血功能障碍。
3尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，以免影响糖代谢。
4原则上禁用口服降糖药，这是因为绝大多数口服降糖药都要经过肝脏代谢，这样会加重病人肝脏的负担，使肝病加重甚至诱发肝功能衰竭。α-葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平、倍欣等）是个例外，该药主要在肠道起作用――抑制碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且几乎不被肠道吸收，故对肝脏影响较小，在肝功能正常的情况下可以酌情选用。
5尽量选用胰岛素治疗，因其不仅能够有效降低血糖，还有助于促进肝细胞修复以及肝功能的恢复。应尽量选用短效（或超短效）胰岛素，不要用中、长效胰岛素。因为肝硬化时肝糖原储备不足，对血糖的调节能力下降，容易发生低血糖，使用中、长效胰岛素一旦出现低血糖，不便于迅速调整和纠正。
需要说明的是，由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力远比没有肝病的患者差，因而容易出现低血糖。在用胰岛素治疗肝源性糖尿病时，一定要充分考虑到这一点，胰岛素用量要谨慎，同时要加强自我血糖监测。
专家提醒：肝脏是除胰腺以外另一个非常重要的糖调节器官。慢性肝损害往往同时合并糖代谢失调，主要表现为空腹状态容易发生低血糖，进餐后又容易出现高血糖，在降糖治疗时要考虑到这一特点。当然，作为病因治疗，保肝是必不可少的。