“按价值付费”长驱深入
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出于对可能医疗诉讼的担心，美国医生有时难免为患者开具不必要的检查和诊疗，导致医疗高额低效，医疗费用呈螺旋式上升。
“按价值付费”（value-based purchasing）在奥巴马医改中被适时提出。
医疗保险支付方式转型
在奥巴马医改未正式通过国会表决成为法案前，支付方式改革已经成为奥巴马政府一揽子医改方案的重点。2009年1月，政府正式提出了将传统的“按服务项目付费和服务数量付费”变革为“按价值付费”，即通过一系列衡量标准，评估患者在接受治疗后的健康改善情况。同时，政府明确支付改革目标为“到2018年，医疗保险支付范围内过半项目按价值付费”。
这给美国医疗体系，尤其医疗机构和医生带来了巨大震动，有媒体评价“它必将经历一段不短时间的焦虑”。但事实上，改变支付方式，美国政府早在世纪交替之前就开始探索。例如，在膝关节置换术患者试行一次性支付护理费用等。
在此过程中，医疗保险陆续将780万名老年人的医疗服务与责任医疗组织（ACO）绑定，以促使医疗机构主动探索并适应支付方式转变。责任医疗组织由医生团体、医院和其他医疗提供者自愿组成，以便给参加医疗保险的患者在提供协同、高品质医疗服务的同时降低医疗费用。
根据美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）的声明，截至2014年1月30日，责任医疗组织节约的医疗成本已超过3.8亿美元。2009年接受媒体采访时CMS表示，时年医疗保险支付金额中的20%已实现按价值付费。在政府明确释放支付方式改革信号后，医疗保险的新目标被设定为在2016年该比例被提升为30%。
“按价值付费”在私立医疗机构付诸实施的力度更大。2009年，蓝十字保险公司旗下20%的医疗机构已在临床实践中“更加重视质量而非数量”――28%的费用支付基于价值取向的合同、协议，目标为在2020年可以达到75%。与此同时，公益组织代表对此深表赞同：“按价值付费将更有助于实现患者及所在家庭的健康福祉。”
尽管如此，被寄予厚望的支付方式改革仍饱受非议。有批评者表示，“按价值付费”只是从利润导向公司管理中借来的概念。有实证研究提出，大量奖励措施并未改变医生的处方、诊疗习惯，即便有些医生的行为发生改变，也未必能真正收获满意的治疗效果。的确，“在医疗领域，很多重要的产出和过程，比如花时间了解患者是无法测算衡量的。”
2010年3月奥巴马医改方案正式签署前后，美国媒体有关医院抱怨支付改革的报道不绝于耳，“我们缺少经验，不知道该如何设计和实施这类项目……”据悉，有些医疗机构选择放弃医疗保险，而加入财政依赖性弱的商业保险机构。
面对质疑，媒体曾援引奥巴马政府前官员Farzad Mostashari的观点，“医疗机构会改变，也有能力改变。这只是在考验他们的责任感与决心。”
时任美国医学会主席的Robert Wah则表示，“我们处在一个巨变的时代，作为医生，来自政府的要求会越来越多，同时也必将获得越来越大的鼓舞。”
支付转变：心衰治疗见一斑
奥巴马医改走过了风风雨雨的5年，在政府的强力推动下，专业协会组织已经对一些“按价值付费”项目予以认证与通过，针对老年心力衰竭患者救治已纳入该系列项目。
眭子健现任位于美国北加州首府Sacramento的萨特医疗中心心血管大科主任兼心力衰竭科主任，该中心70%患者的医疗费用由医疗保险支付，在美国执业十余年之久，对于“按价值付费”的支付方式改革如何改变医疗行为深有感悟。他首先向《中国医院院长》回顾了过去20年间美国心力衰竭患者的治疗全景，“慢性心力衰竭是高发病、常见病，也是医疗保险参保人群的首位出院诊断。在传统计件收费模式下，心力衰竭患者住院可以为医院带来可观的经济收益，无疑也因此耗费了大量的医疗资源。”
随着近年心血管介入手术的普及，心力衰竭患者群体日渐庞大。“毋庸置疑，介入手术显著提高了心血管病患者的生存率。但介入治疗并非一劳永逸，后续长期治疗需求难以避免，心力衰竭往往成为众多心血管病患者的共同归途。”眭子健诠释了心血管介入技术发展带给心力衰竭诊治的严峻挑战。
奥巴马医改“按价值付费”的支付政策如此回应：首先，政府改变支付方式，为此类患者按均次住院费用支付，即“一次住院支付相对固定费用”。但根据病情和地域差异，美国心力衰竭患者的平均单次住院费用差额较大。目前，政府支付给医院的均次住院费用为5000？14 000美元。
为了避免医院出于盈利目的而通过草率打发患者致缩短住院时间，政府再次设置了“30天再住院率”的评估指标。这意味着，心力衰竭患者在出院后30天内如果因心力衰竭再住院，政府将不予支付，医疗费用全部需医院自行承担。统计资料显示，如果发生上述情况，医院所承担的医疗费用甚至可能超出此前政府支付的次均住院费用。
在双重政策的钳制下，医院既要悉心诊治患者，又必须严格控制住院时间。目前，美国心力衰竭患者的平均住院天数约为5天。尽管医院已然积极调控，但30天因心力衰竭再住院率仍维持在25%上下的较高水平。
眭子健以加州一家500张床位规模的医院为例，一位心力衰竭患者超过医疗保险规定的平均住院天数，每天医院将蒙受2000？2500美元的经济损失；一旦患者出院30天内因病情复发再住院，医院所要负担医疗费用将更为可观。
“从某种意义上讲，政府就是将治疗和管理心力衰竭患者经济负担的责任转嫁给了医院，这使得医院不得不兼顾治疗效率与效果。”眭子健毫不讳言。目前，几乎所有大中型医院都会向心力衰竭门诊投入相当的人力、物力，并致力于院外心力衰竭防治。“由专科医生、综合团队组建的心力衰竭门诊无疑对稳定门诊患者和降低住院率至关重要。”他所在的萨特医疗中心经过多年努力，目前已成功将30天再住院率降低至20%以下。
“支付政策改革在导向合理治疗、控制医疗消费上，取得了积极效应。”眭子健切身感受到规范、全程、细化的循证治疗方案为慢性心力衰竭整体临床收益带来的新希望，“大量患者在病情稳定后1？2年都不会重返医院”。
不仅如此，医院集团内部分工也为稳定治疗效果做出不可磨灭的贡献。Premier hospital（类似社区全科诊所）的专科心力衰竭门诊负责随访、观察、药物调理嘱咐，有效降低了30天再住院率。
“客观地讲，按项目付费仍是当前的主要医疗保险支付模式，提倡‘按价值付费’虽然从某种意义上说好似给医院套上了‘紧箍咒’，事实则是为提升医疗质量、高效合理控费装载上了新引擎。”眭子健看好按价值付费的长期积极收效。