举证倒置对解决护理行为中存在法律问题的影响及对策

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【摘要】举证倒置作为解决医疗事故和医疗纠纷所遵循的重要原则， 护理人员要正确认识其司法解释和实质性影响， 以规范自身护理行为， 预防医疗事故和医疗纠纷， 降低风险。

【关键词】举证倒置；护理行为；法律问题面对医疗法律环境及规则的变化， 护理行为的法律风险问题愈加突显出来。护理工作是医生医嘱的具体执行者， 是实施临床护理、观察病情的基本力量， 且护理工作很多是直观的、面对面的操作。因此， 护理工作一旦存在缺陷就容易暴露在患者和陪护面前， 从而引起医疗事故和医疗纠纷。举证倒置作为解决医疗事故和医疗纠纷所遵循的重要原则， 护理人员要正确认识其司法解释及其对自身行为的实质性影响， 以规范自身行为， 避免法律问题的发生， 降低风险， 维护护患双方利益。

1 举证倒置的司法解释

1. 1 举证倒置是指一方当事人提出主张不用自己举证， 而由对方举证。就是说， 首先推定被告一方有过错， 由被告方证明自己没有过错， 如果不能证明就推定被告有过错， 我国民法通则中对一些特殊性的侵权案件规定了举证责任倒置[1]。

1. 2 对于医疗侵权， 提出主张的当事人因对医疗行为缺乏了解， 难以提供证据证明自己的主张， 此时有医疗机构提供证据予以证明则更为恰当。最高人民法院释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》， 第四项第八条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼， 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任”。

1. 3 实行举证倒置时， 原告（患者）只要证明其受害事实的存在和侵害主体即可。而医疗行为有无过错， 由被告（医疗机构）予以证明， 其所承担的责任有两种：一是过错推定责任， 患者证明其确实受到医疗行为侵害， 事实为据， 医疗机构必须证明自己医疗行为的正当性、合法性和医疗人员无主观过错， 即可不承担法律后果。二是因果关系推定责任， 患者证明其确实受到医疗行为侵害， 事实为据， 除非医疗机构能够证明自己医疗行为与损害结果之间无必然的因果联系， 则不承担法律后果。

2 护理行为存在的法律问题

护理行为指护士在护理实践中所采取的行为， 用以解决存在和潜在的护理问题， 包括护理技术操作、病情观察、健康教育及护理文书书写等。其与举证倒置相关方面所存在的法律问题如下。

2. 1 患者就医过程中， 护理人员不经意的一句话， 或护理人员的一些约定俗成的做法， 往往被患者及其家属当作无法忍受的侵权行为。而有些护理人员的法律意识淡薄， 不注意用法律、规定约束自己的言行， 往往难免陷入纠纷漩涡。

2. 2 护理学是一门应用学科， 实践性强， 护理人员必须要有扎实的理论基础和操作技术。若因专业知识不全面、工作经验不足、操作技术水平有限而给患者造成技术风险， 则直接引起医疗纠纷。而护理技术操作未按正确操作规程实施、简化规程或工作中不够认真细致， 未严格遵守规章制度。当造成差错事故时， 往往因无法证明自身行为的正当性导致举证失败。

2. 3 护理记录单为病历资料的重要组成部分， 具有法律效力， 在举证倒置中占重要地位。若法制观念淡漠， 工作马虎， 如对患者的生命体征不认真监测甚至造假、涂改， 使护理记录缺乏真实性， 将面临举证不能的困境。

2. 4 在护理过错或事故发生后， 护理人员缺乏相关的法律意识， 在证据保存以及相关医疗文件记录等环节还有所欠缺。

3 举证倒置对护理行为存在法律问题的影响

3. 1 良好影响 护理人员以此为着眼点， 找出薄弱环节， 提高服务意识， 加强护理行为的规范性， 则有利于杜绝事故的发生， 保护护患双方的利益。

3. 1. 1 护理人员意识到作为承当举证的一方， 举证其行为的正当性、合法性和无主观过错性对于事故的判定有着决定作用。

3. 1. 2 举证责任的明确使护理人员在实施护理实践过程中更加注重遵照各相关规章制度和诊疗护理规范， 加强自身专业知识及技术的完善， 以做到行之有理有据。

3. 1. 3 强调护理文书所具备的法律效应， 加强护理记录的准确性和真实性， 明确了责任归属及过错与否。

3. 1. 4 护理人员作为护理行为的全程参与者， 有着举证优势， 能够运用自身护理知识及相关证据找出问题所在， 证明自身无过错。

3. 2 不良影响

3. 2. 1 意识到自身行为的风险性， 承受极大的心理压力， 只求劳而无过。在实际问题操作中严格按章办事， 忽略个体的特殊要求， 造成不必要的矛盾与纠纷。

3. 2. 2 作为重要证据的临床护理记录具有原始、真实， 符合法律规定的证据概念， 也是保护护理人员的武器。护理人员基于护理记录的重要性， 往往花费大量的精力与时间用于书写， 以保证护理书写的准确无误， 这就减少为患者实行的护理时间， 使其享受不到合理足够的诊治护理。

4 相应对策

4. 1 重视资料的科学性， 以证明护理行为的正确性、必要性、安全性及合法性。现行的医学书籍、国家制定或认可的卫生法律原则和卫生法律规范、地方性的卫生法规和地方性卫生规章、国际卫生公约、卫生技术性规范均能作为科学性的资料， 成为护理行为的施行标准， 作为合法的证据， 判断护理行为有无过错、是否违反。护理人员应注重学习并掌握与护理相关的有关知识及操作技术， 做到护理行为有章可循、行之有效[2]。

4. 2 注重护理文件书写， 作为举证依据

4. 2. 1 患者从入院到出院， 从入院评估到出院记录， 各阶段的客观表现， 医疗活动及其个体的反应结果， 已构成在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。遵照2002年国家卫生部颁布的《医疗事故处理条例》患者有权复印或复制的各种护理资料， 包括体温单、医嘱单、护理记录单。因此记录应正确使用医疗术语， 重点突出， 真实完整。

4. 2. 2 在重要证据的临床护理记录中， 出现主观成分较多、记录的内容多处重复， 而患者的心理活动、对治疗护理的合作程度、存在的主要问题、延缓治疗不利护理的患方因素， 在护理记录中体现不出来， 这是举证的最大障碍[3]。书写护理记录时应避免与医生的病程记录内容有不必要的重叠， 有阶段性地反映患者对治疗护理的认识和合作参与程度。既要反映护士的工作， 又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。

4. 2. 3 特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎书写。所采取的护理措施应该在医疗记录中有所表述， 以互相印证。

4. 3 要尊重患者的知情权、隐私权和选择权， 切实履行告之义务。特殊情况下， 如癌症患者， 为了不造成对患者的伤害， 可与家属沟通， 落实保护措施和书面同意。严格履行各种重要的检查、决定、手术等签字手续， 维护双方的切身利益。在进行健康教育中， 要注重语言的严谨性、艺术性和科学性， 还要选择适当的时机和方式， 以避免直接影响患者的治疗和情绪。患者对医院相关规章制度有异议时， 讲究说话的艺术和态度， 避免不必要的护患纠纷。

4. 4 采取多种形式、切实有效的应对预案， 化解风险。出现法律问题后， 要及时封存相关患者材料， 如血制品、药物， 并在护理记录单上予以体现。即刻回忆有关事件的相关环节， 做好书面记录， 以便事后处理。主动依法按程序报告给有关领导和部门。控制自己的言行和情绪， 处理好与患者的关系， 不要激化矛盾。

4. 5 在有关护理中所使用的一切药品、器械及用物， 一定要对其产品说明、质量证明、有效使用日期及其他相关安全性信息进行保存， 方便举证。

5 讨论

5. 1 由于医学的特殊性、风险性和个体差异性， 在具体实施护理行为过程中依然存在着难以预见性和多变性， 这时就可能出现难以举证或无法举证。

5. 2 实验性的护理诊疗措施的实施要获得患者及家属书面同意。由于患者及家属的拒绝， 护理行为不能得以实施， 可能影响诊疗效果的， 也需要患者及家属的书面同意。

5. 3 护理行为实施过程中出现不是护理行为引起的法律问题， 而是侵犯患者生命、健康权以外的民事事件， 如患者指责侵犯其隐私权等普通民事侵权问题时， 不应按照举证倒置对待， 仍然使用民诉法的规定， “谁主张谁举证”。

5. 4 医疗机构负有举证责任， 并不排除患者负一定的举证责任， 患者为维护自身权益， 可以提出自己的证据材料， 证明护理行为的错误或不合理的方面。

参考文献

[1] 周良荣. 聚焦卫生改革. 中国社会科学出版社， 2003， 262-273.

[2] 郑平安. 卫生法学. 科学出版社， 2003.

[3] 卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社， 2002， 1-3.

[收稿日期：2014-03-14]