中西医结合治疗闭合性肋骨骨折并血气胸116例

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摘要：目的：探讨应用中西医结合方法治疗闭合性肋骨骨折并血气胸。方法：采用中西医结合方法治疗闭合性肋骨骨折并血气胸116例，西医有急救处理、胸壁固定、肋间神经阻滞、开胸探查、胸腔镜手术(VATS)等；中医分外治法和内治法，外治法应用本院自制“双柏散”油膏外敷患处，内治法早期采用“攻法”，口服“血府逐瘀汤”，中期采用“和法”，服用本院自制的“骨折I号”冲剂，后期采用“补法”，治以健脾、补血益气、补益肝肾，用“八珍汤”加减。结果：经1个疗程治疗本组治愈68例(58.6％)，好转48例(41.4％)，一般治疗1～2d见效，病程长者2个疗程疼痛完全消失，总有效率为100％。结论：中西医结合治疗闭合性肋骨骨折并血气胸相辅相成，可有效减轻患者的病痛，缩短病程，疗效显著。

关键词：肋骨骨折；血气胸；中西医治疗

中图分类号：R683.1　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0744－02

肋骨骨折为最常见的胸部创伤，胸部伤员中40％～60％伴有肋骨骨折，多发生在中、老年人，并发血气胸属于严重胸部创伤范畴，可改变胸腔内压力及血流动力学，产生呼吸、循环生理紊乱，病情严重者可迅速死亡。自2000年7月至2006年12月，笔者采用中西医结合疗法治疗闭合性肋骨骨折并血气胸116例，效果满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1　一般资料

本组116例中男86例，女30例；年龄12～82岁，平均48.5岁，均有明显闭合性胸部外伤史。其中单侧1～2根肋骨骨折并少量血胸19例，单侧3～4根肋骨骨折并中等量血胸15例，单侧5～8根肋骨骨折并大量血胸15例，单侧3根肋骨骨折并中等量气胸、少量血胸21例，单侧4～8根肋骨骨折并大量血气胸35例，其中合并连枷胸18例，单侧9根肋骨骨折并大量血气胸2例，双侧肋骨骨折并中等量血气胸5例、大量血气胸4例。以上病例患肺萎陷均在20％～90％，合并休克58例，复合伤45例，其中胸腹联合伤15例，胸腰椎骨折10例，其中截瘫3例，颅脑损伤12例，单侧锁骨骨折10例，肩胛骨骨折3例，四肢骨折21例。伤后至就诊时间0.5～24h。

1.2　治疗方法

1.2.1　西医治疗 ①急救处理：胸部外伤常有明显疼痛并可加剧休克，度冷丁止痛效果确切；有休克者予快速补液、输血抗休克。行胸腔闭式引流术可了解胸腔出血量及速度，排除进行性血胸及肺大量漏气，以指导下一步治疗。气胸的处理：一般肺压缩20％以下动态观察，20％～40％作胸腔穿刺抽气，对反复抽气效果不好或肺压缩超过40％作胸腔闭式引流术。血胸的处理：少量血胸采取止血、穿刺抽液减少对肺压迫，对大量血胸行胸腔闭式引流术或开胸手术。本组有81例次行胸腔闭式引流术，开胸手术21例。②胸壁固定：多用多头胸带固定，一般2～4周后拆除，多数患者疼痛缓解，复查胸片骨痂生长；闭合性多根多处肋骨骨折如有反常呼吸、胸壁软化范围小，可采用局部大量厚棉垫覆盖，外以胸带加压固定；牵引固定法适用于连枷胸或包扎固定失效者，以布巾钳将软化部位肋骨向外牵引，本组用牵引床牵引15例，用有机玻璃板、钢板固定10例；切开肋骨内固定法适用于骨折错位较大，病情严重及开胸患者，本组有12例用此法。抢救危重患者采用呼吸机内固定法，本组连枷胸患者使用加压面罩正压通气3例，经气管插管正压通气5例，上机2～5d，病情稳定后改用外固定法。⑧肋间神经阻滞：用0.375％布比卡因lOml注射于脊柱旁5～lOcm处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各1根肋骨，本组行肋间神经阻滞48例，效果良好。用药次数视病情而定，本组1次12例，2例31例，3次5例。①开胸探查：进行性血胸、肺严重损伤大量漏气及张力性气胸予开胸手术，本组开胸手术21例，行肺修补12例、肺楔形切除2例、肺叶切除2例、肋间血管结扎3例、膈肌修补2例。⑤胸腔镜手术(VATS)：本组肋骨骨折合并中等以上血气胸行胸腔镜手术19例，予清除胸腔积血，肺裂伤行肺修补10例，肋间血管结扎4例次，肋骨骨折在胸腔镜下固定3例，方法是在腔镜引导下行肋骨复位，以粗丝线行U形缝合，固定于胸壁外有机玻璃板上。本组有5例因胸内病变严重，中转常规开胸完成手术。⑥复合伤处理：颅脑损伤予脱水、营养脑神经，明显颅内血肿者予开窗清理血块，本组开颅手术5例；胸腹联合伤在行胸腔闭式引流同时开腹手术，其中肝破裂修补3例、脾修补2例、脾切除术8例、左肾修补2例；锁骨骨折予外固定6例，切开内固定4例；脊柱骨折予卧硬板床，行钢板内固定4例；四肢骨折予夹板外固定15例，切

开内固定6例；肩胛骨骨折予胸带外固定。

1.2.2 中医治疗①外治法：应用本院自制中药“双柏散”油膏外敷患处，1次／d，以活血祛瘀、消肿止痛、通络及舒筋健骨，“双柏散”由大黄、侧柏叶、薄荷、黄柏、泽兰等组成。多发性肋骨骨折可有胸壁软化，出现呼吸困难、反常呼吸及紫绀，患处外敷“双柏散”油膏、外盖厚棉垫并以多头胸带包扎固定胸廓，以减轻反常呼吸引起的生理障碍。已行胸腔闭式引流术或行胸腔手术者，外敷中药时应避开切口，以免引起感染。②内治法：按中医骨伤科分期辨证施治，早期采用“攻法”，晚清医家唐容川说：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，故出现血胸者应“逐瘀以和血”，治以活血祛瘀，行气止痛，方用“血府逐瘀汤”加减(血胸出血较多者除外)，方为：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草，1剂／d，水煎分次服，10d为1个疗程。中期采用“和法”，服用本院自制的“骨折I号”冲剂，方为：煅自然铜、土鳖、骨碎补、鸡血藤等，治以接骨续筋。后期采用“补法”，治以健脾、补血益气、补益肝肾，用“八珍汤”加减，方为：党参、茯苓、白术、甘草、熟地、白芍、川芎、当归、干姜、大枣等。

2　治疗结果

疗效标准参照国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：骨折对位满意，已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛，X线检查胸腔无气体、积液，心肺功能正常。好转：骨折对位好，基本愈合，局部有轻微疼痛及压痛，胸廓对向挤压征(士)，心肺功能改善。未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸，胸廓对向挤压征阳性。

经1个疗程治疗，本组治愈68例(58.6％)；好转48例(41.4％)。一般治疗1～2d见效，病程长者2个疗程疼痛完全消失。总有效率为100％。

3　讨论

闭合性肋骨骨折是胸外伤最常见的疾病，患者受伤处疼痛难忍，尤其在深呼吸、咳嗽或转动时加剧，因疼痛限制患者呼吸及咳嗽排痰，故易出现不同程度的呼吸困难，如处理不及时会给患者造成极大的痛苦，甚至延误病情，引起并发症，危及患者生命。胸壁固定可减轻胸部活动时骨折端刺激肋间神经引起的疼痛，并可预防血、气胸加重等并发症。肋间神经封闭可起到局部麻醉、减轻肋间神经及骨折处软组织炎性水肿的作用，患者可早期有效咳嗽、咳痰及活动，促进恢复。肋骨骨折可引起严重并发症，应严格掌握手术适应证，有手术指征则果断手术治疗，针对外伤情况采取有效手术方案。胸腔镜手术的运用使手术适应证明显扩大，它可在微创下完成胸内探查并进行相应手术处理，微创是其最大优点，其切口小，无须切除或撑开肋骨，呼吸肌损伤少，术后伤口疼痛轻，患者可用力咳嗽，利于排痰，促进术后早日康复；另外VATS手术可减少胸外伤手术前观察时间，为患者开胸或剖腹探查提供确切依据，减少不必要的开胸或剖腹探查，改变了传统的经胸腔闭式引流观察漏气、出血量再决定手术与否的模式，变消极被动为积极主动，提高了患者术后生活质量，特别适用老年体弱，心肺功能差，不能承受常规开胸手术的胸外伤患者。对于胸内病变严重者则应果断中转常规开胸手术。复合伤应积极与相关专科联系，果断中介处理。

中医中药在治疗胸外伤有其独到之处，外用“双柏散”消肿、止痛效果显著。早期所用“血府逐瘀汤”是一个治疗外伤相当经典的药方，方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血散瘀，消肿止痛；牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗与枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；甘草和中缓急，诸药合用，共奏活血化瘀、通络理气止痛功效。中期所用医院自制冲剂“骨折I号”，煅自然铜是治疗跌打骨折的主要药物之一，属于理血药，具有散瘀、接骨、止痛作用，主治跌打肿痛、筋骨折伤；土鳖入肝经血分，破血逐瘀，消瘕散结；味苦，性温，有活血化淤、消肿止痛、补肾续筋；鸡血藤性温，味苦、甘，有补血活血、养血通经、舒筋活络作用；上药同用，共奏补血养血、活血通经、疏筋活络、散淤止痛、续断接骨之奇效。后期所用“八珍汤”、“四君子汤”具有益气健脾作用，“四物汤”具有补血活血作用，合药而用以达到气血双补之功，促进骨折的愈合。中西医结合相辅相成，治疗闭合性肋骨骨折，可减轻患者疼痛所带来的痛苦，缩短病程，疗效显著。