多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断价值的探讨

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[摘要] 目的 探讨多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断价值。 方法 选择韶关市第一人民医院、韶关市粤北人民医院、广东省韶关市妇幼保健院三家医院2011年12月～2012年6收治入院的经临床和病理诊断为凶险型前置胎盘的20例患者资料进行回顾性分析。分析多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断价值。结果 20例经临床和病理证实的凶险型前置胎盘患者，经黑白超声检查、彩色多普勒超声检查、三维普勒超声检查、血甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶监测等方法联合检测，符合率为100%。20例凶险型前置胎盘产后出血均小于2500 mL，1例子宫切除，1例弥散性血管内凝血（DIC）发生，无1例孕产妇死亡。 结论 多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断符合率较高，有助于指导临床，减少产后出血及急诊子宫切除的发生。

[关键词] 联合检测；凶险型前置胎盘；早期；剖宫产

[中图分类号] R458 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0149-03

凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘不同，无痛性阴道流血作为其临床表现并不常见，1/3患者完全没有产前出血症状，对于无产前出血症状的前置胎盘患者，应该高度警惕并发胎盘植入的可能，终止妊娠前要做充分的评估，避免产后出血危机产妇生命。如若早期诊断，处理及时，则能有效减少并发症的发生，甚至可以保留患者的生育功能。因此早期诊断、及时治疗至关重要。本研究根据广东省韶关市第一人民医院、韶关市粤北人民医院、广东省韶关市妇幼保健院三家医院2011年12月～2012年6收治入院的经多项指标联合检测诊断为凶险型前置胎盘伴植入的20例进行分析，旨在为早期诊断凶险型前置胎盘提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广东省韶关市第一人民医院、韶关市粤北人民医院、广东省韶关市妇幼保健院三家医院2011年12月～2012年6月收治入院的经多项指标联合检测诊断为凶险型前置胎盘的20例患者，年龄22～39岁，平均30.5岁，所有患者均有1～2次剖宫产术史，其中16例患者有1～3次人工流产史。孕次2～6次，产次2～3次；产前无出血5例，有出血15例，其中点滴状出血11例，大出血4例；孕周最大38+5周，最小29周，1例孕29周。

1.2 纳入标准

在广东省韶关市第一人民医院、韶关市粤北人民医院、广东省韶关市妇幼保健院等三家医院就诊，对符合以下条件的患者进行研究：①剖宫产术后再次妊娠的患者；②对本研究享有知情权；③自愿参加本研究；④在研究期限内能接受各项检查、治疗措施者。

1.3 诊断程序

1.3.1 第一诊断程序 门诊就诊有剖宫产史，现再次妊娠的患者，首先询问年龄、月经史、孕产次、剖宫产的时间、剖宫产次数、人（药）流次数、末次月经、停经天数；查白带常规、尿常规、血常规、血甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）；产前超声检查（病灶的位置、范围、距浆膜层距离；病灶处子宫肌层的厚度、回声以及血供情况等）。

1.3.2 第二诊断程序 符合以上诊断标准的患者住院观察，进行血肝功能、肾功能、血凝项、心电图检查；每48小时动态观察血AFP、血清CK；必要时复查产前超声检查。

1.3.3 第三诊断程序 临床诊断凶险型前置胎盘的患者，适时手术终止妊娠，组织物送病理检查最后确诊。术后24 h开始复查AFP、CK、阴道联合腹部彩色超声，每48小时动态观察1次，两次AFP、CK下降大于60%可以出院，直至血AFP、CK下降到正常以后每月复查1次，至术后半年。

1.4 诊断标准

1.4.1 超声诊断[1] 采用飞利浦公司生产的非凡影像彩色B超机及HD15三维彩色B超机；飞利浦HD15三维彩色B超机1台；诊断标准：①胎盘后间隙部分或全部消失；②胎盘后方和（或）胎盘实质内有丰富的血流和血窦，可以谈及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急甚至累及子宫肌层。符合以上超声检查特点者，初步诊断为凶险型前置胎盘。

1.4.2 血AFP的诊断[2] 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故其血清中AFP水平可明显升高，可达正常对照组的2～5倍。孕妇血清AFP升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。

1.4.3 血清CK的诊断[3] 正常妊娠血清CK活性加两个标准差（95 U/L）作为诊断的界限值，低于此水平应考虑胎盘植入。血AFP、血清CK检测采用AU-640型号全自动生化检测仪；德国 Dade Behring Marburg公司生产的试剂；

2 结果

20例凶险型前置胎盘患者经黑白超声检查、彩色多普勒超声检查、三维普勒超声检查、血AFP、CK监测等方法联合检测，经临床和病理证实符合率100%，见表1。超声检查的特点：彩色多普勒超声检查：①广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流；②伴湍流[收缩期峰值血流速度>15 cm/s]的血池；③膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；④胎盘周围血管明显扩张。胎盘植入三维普勒超声检查：①正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富；②侧面观胎盘部位血管丰富；③侧面观胎盘小叶及绒毛间隙循环分界不清，血管分支杂乱。胎盘植入黑白超声检查：①胎盘低回声区消失；②胎盘后低回声区不规则；③膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断；④局部团块突向膀胱；⑤胎盘内出现“干酪”样无回声区（图1、2、3）。所有凶险型前置胎盘患者产后出血均小于2500 mL，1例子宫切除， 1例DIC发生，无1例孕产妇死亡。

3 讨论

近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率呈明显上升趋势[4]。由于凶险型前置胎盘临床少见，早期诊断困难。所以探讨早期诊断凶险型前置胎盘的有效方法，从而为诊断凶险型前置胎盘提供科学依据显得迫切需要。本研究通过对剖宫产术后再次妊娠的患者定期产检行阴道超声检查，对疑诊患者充分评估，以期早期诊断凶险型前置胎盘，避免终止妊娠时引起大出血危及患者生命，因而具有一定的科学性。目前，国内关于凶险型前置胎盘早期诊断的前瞻性临床研究较少，因此本研究具有一定的新颖性。本研究旨在探讨凶险型前置胎盘的早期诊断方法，通过随机对照研究，比较黑白超声检查、彩色多普勒超声检查、三维普勒超声检查、血AFP、CK监测等方法在早期诊断凶险型前置胎盘的价值。结果显示20例经临床和病理证实的凶险型前置胎盘患者，经黑白超声检查、彩色多普勒超声检查、三维普勒超声检查、血AFP、CK监测等方法联合检测，符合率为100%。表明多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断符合率较高，有助于指导临床，减少产后出血及急诊子宫切除的发生.

由于凶险型前置胎盘不同普通型前置胎盘，其临床表现各异，无痛性阴道流血作为其临床表现并不常见，1/3患者完全没有产前出血症状，早期诊断困难[5-6]。本研究通过比较黑白超声检查、彩色多普勒超声检查、三维普勒超声检查、血AFP、CK监测等方法检查，对疑诊患者进行充分评估，以期早期诊断凶险型前置胎盘，避免终止妊娠时引起大出血危及患者生命，因而具有一定的科学性[7-8]。凶险型前置胎盘发生在育龄期妇女，无痛性阴道流血作为其临床表现并不常见，1/3患者完全没有产前出血症状，对于无产前出血症状的前置胎盘患者，应该高度警惕并发胎盘植入的可能[9]。影像学中的灰阶、彩色多普勒、三维能量多普勒仍是目前诊断胎盘植入的有效手段，其中三维能量多普勒的阳性检测率最高可达76%[10-11]。但是超声检查也有一定的局限性，超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度[12-13]。1993年Kupferminc等报道有45%胎盘植入患者血清AFP升高超过两倍MoM值，所以，这一特征有助于该病的早期诊断。血清CK广泛分布于人体各种组织中，主要存在于肌肉和脑组织中，子宫肌层和输卵管肌层中也有CK分布。正常情况下，人体血清中有一定量得CK，在机械性或却血清肌肉损伤时，引起肌细胞内CK释放入血，导致血清CK升高升高程度取决于损伤的性质和程度[14]。胎盘植入孕妇血清CK水平明显升高原因可能是滋养细胞侵入子宫肌层并破坏所致[15]。因此CK的活性测定可以考虑作为诊断胎盘植入的生化指标。

总之，多项指标联合检测能够早期诊断凶险型前置胎盘，为采取合理、有效的治疗措施提供了可靠、科学的理论依据，防止凶险型前置胎盘出现子宫穿透破裂、大出血等严重并发症，本研究的开展具有重要的社会和经济学价值。

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（收稿日期：2013-02-18 本文编辑：卫 轲）