肌松剂联合麻醉镇静辅以有创机械通气救治极重症破伤风12例体会

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肌松剂联合麻醉镇静辅以有创机械通气救治极重症破伤风12例体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

作者单位：450015 郑州市第六人民医院

通讯作者：冯秀岭

【摘要】 目的 总结探讨极重症破伤风的临床特点及有效的救治措施。方法 对2005年以来笔者所在科室采用肌松剂联合麻醉镇静辅以气管切开有创机械通气救治的12例极重症破伤风患者进行回顾分析。结果 2例放弃治疗，1例后遗脑缺氧痴呆，余9例均完全治愈，无并发症，无院内死亡病例。结论 肌松剂联合麻醉镇静辅以气管切开有创机械通气救治极重症破伤风疗效满意，是临床救治极重症破伤风的有效方法。

【关键词】 重症破伤风； 肌松剂； 机械通气

破伤风患者经常规镇静解痉、抗生素防治感染、支持疗法、必要时气管切开维持呼吸道通畅、加强护理防范并发症等综合治疗，能够安全度过半月～20 d的危险期，一般均能获得治愈。但对于极重症破伤风，病情发展十分迅速，如治疗不及时或措施不到位，患者随时可因抽搐窒息、痰堵窒息而死亡，或因长时间抽搐缺氧导致相关并发症，为了探索更加有效的救治措施，对2005年以来12例极重型患者在病情发展的高峰期采用肌松剂及呼吸机治疗进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2005～2010年笔者所在医院收治的极重症破伤风患者12例。年龄最大46岁，最小年龄3岁，平均24.6岁，男性11例，女性1例，多为年轻体格健壮的患者，均为农民，患者来自河南省各地，其中1例患者来自安徽省亳州。入院时查各重要脏器功能均正常。

1.2 受伤情况及潜伏期 该12例患者均有不同程度的外伤史，受伤部位均在四肢远端手和足，致伤原因：鞭炮炸伤手部2例，手指挤压伤3例，铁锈钉刺伤足部5例，木梢刺伤足部2例，伤后24 h内均未注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。潜伏期3～6 d，均在发病后3 d内及时转入本院，4例患者由当地医院救护车护送入院。

1.3 临床表现 起病以四肢酸困无力、张口困难，继之出现四肢肌张力增高、颈项强直、呛咳，生理反射如膝腱反射亢进。病情进展迅速，72 h内均出现不同程度的持续性痉挛伴阵发性抽搐，伴有心率增快、抽搐时大汗淋漓，抽搐频繁发作，间隔时间越来越短，抽搐持续时间可达数分钟或更长，出现窒息，病程中有2例患者因持续痉挛抽搐窒息而出现过心跳呼吸停止。患者均伴有低热，体温

1.4 治疗方法

1.4.1 该组患者入院后即进入重症监护室接受严密的观察治疗，加强护理：注意保持室内安静，减少各种刺激，各种治疗操作尽可能在有效镇静后集中完成，强化呼吸道管理，定时翻身拍背引流，按需吸痰，气道雾化及湿化，防止痰堵舌后坠窒息及抽搐窒息，防止误吸返流及微吸入致呼吸道感染。

1.4.2 伤口处理及破伤风抗毒素的应用 5例手外伤合并感染者给予清创、过氧化氢溶液冲洗、定期换药、人破伤风免疫球蛋白针1～2支伤口周围封闭注射，7例患者入院时伤口已愈合或干燥结痂，未作处理。

1.4.3 抗生素治疗 主要针对伤口合并混合感染的患者，破伤风杆菌主要成活在早期，选用青霉素或头孢一代。后期针对合并的肺部院内感染，选用头孢二、三类药物，同时行气管内痰液细菌培养加药敏。

1.4.4 气管切开及管理 因病情进展迅速，入院24 h内即行预防性切开4例，因抽搐频繁、痰多自行排痰困难行治疗性切开6例，两例患者因持续痉挛抽搐、痰堵窒息致呼吸心跳停止，立即胸外心脏按压的同时，1例儿童患者急诊行环甲膜切开，1例急诊经鼻气管插管后改行气管切开，给予呼吸机辅助呼吸，很快复苏成功。切开后均放置带球囊的一次性气管套管，球囊封闭气道防止误吸及微吸入致呼吸道感染。强化呼吸道管理，注意无菌操作，经套管定时雾化吸入和气道灌洗，一次性吸痰管经套管按需吸痰［1］。

1.4.5 镇静解痉药物治疗 开始均首选地西泮针间断静推或与水合氯醛灌肠交替应用，地西泮用药剂量随个体及病情而定，用量逐渐增大，成人可达60 mg、每3 h一次，静脉注射，24 h总量达480 mg。随病情进展效果仍欠佳者，改用冬眠合剂、咪达唑仑及临时加用丙泊酚等，经微量泵静脉持续泵入。

1.4.6 肌松药及呼吸机应用 12例患者于病程8～13 d病情发展的高峰期，虽经上述大剂量镇静解痉治疗，抽搐控制仍不理想，患者反复出现抽搐窒息，笔者于2005年采用肌松药维库溴胺控制抽搐，镇静药改为咪达唑仑加芬太尼持续微量泵静脉泵入，使患者处于麻醉睡眠状态，8例患者维库溴胺应用均在持续抽搐不能缓解的情况下临时间断静推，患者有自主呼吸的情况下行辅助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例患者接受了持续维库溴胺静脉微量泵泵入达3 d，采用辅助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式，期间自动放弃治疗2例。及时逐渐撤除肌松剂，如病情允许应尽快撤机，以免产生呼吸机依赖及发生呼吸机相关并发症。

1.4.7 支持治疗 12例患者均行锁骨下静脉置管，给予肠外静脉营养，持续泵入高糖加适量胰岛素，输注脂肪乳、氨基酸、维生素等，5例患者入院24 h内成功留置胃管，配合鼻饲肠内营养。鉴于破伤风患者频繁抽搐消耗大，故输注热量也要相应增多，保持正氮平衡，有利于防止后期感染。

2 结果

12例患者经积极救治，2例于发病高峰期家属自动放弃治疗，1例并发脑缺氧痴呆，该例患者为2005年笔者首例应用肌松剂治疗的患者，肌松剂治疗前即反复出现抽搐窒息和一度出现心跳呼吸停止。3例患者后期并发肺部感染，经积极治疗治愈。本组患者无一例院内死亡。

3 讨论

破伤风是患者伤后感染破伤风杆菌，由该菌产生的痉挛毒素经血循环到达并结合于脊髓前角细胞或脑干的运动神经核，引起以全身横纹肌强直性收缩及阵发性痉挛性抽搐为主的一系列临床表现［2］。

破伤风总体呈散发趋势，但以农忙季节为发病高峰。因痉挛毒素一旦与神经结合，必须经半月～20 d的自然解离，临床症状体征即逐渐减轻消失。故该病应为自限性、可完全治愈性疾病。重症患者多见于潜伏期短和身体强壮的患者，期间可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并发症死亡，该病无特效的治疗方法，需要以镇静解痉为主的一系列综合支持治疗，保证患者安全度过危险期后即获痊愈，且一般不留后遗症。主要治疗措施是保持周围环境安静，避声光及减少各种刺激，镇静解痉、保持气道通畅、防止肺部感染、支持疗法采用鼻饲肠内营养，重症患者须中心静脉肠外营养，维持各种脏器生理功能及防范各种并发症。近5年来，对气管切开后常规镇静解痉治疗仍无法控制的极重症患者，笔者大胆采用肌松剂联合麻醉镇静镇疼辅以气管切开有创机械通气治疗患者，取得满意的临床效果，有效地控制住患者的抽搐窒息、痰堵窒息，均能使患者安全度过危险期，最终获得治愈，大大提高了救治成功率。

参 考 文 献

［1］ 李文卿，周建芹.重型破伤风气管切开的护理.实用医技杂志, 2004：9.

［2］ 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005:217-220.

（收稿日期：2011-03-23）