ST段抬高不足1mV的急性下壁心肌梗死静脉溶栓治疗3例分析

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病历资料

例1：患者，男，69岁。有慢性咳嗽史近10年。因突发心前区及背部疼痛半小时入院。疼痛呈持续性，伴有出汗。入院查体：T 35.8℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg，面色苍白，大汗淋漓，侧位半卧为适。入院后立即心电图检查示：肢体导联低电压，Ⅱ～Ⅲ aVF st斜向上抬高，不足0.1mv，aVL ST对应性压低。给予硝酸甘油静滴，疼痛不能缓解。1小时后心电图复查，Ⅱ～Ⅲ aVF ST段继续上抬，呈水平型，其前有小的J波，但仍不足0.1mV。明确发生了急性下壁心肌梗死，立即静脉溶栓治疗，予尿激酶150万U半小时内静滴，胸痛在半小时内缓解，心电图复查，Ⅱ～Ⅲ aVF、aVL ST段皆已回到等电线。之后予肝素、阿司匹林等治疗。在起病后13小时CPK峰值2113U/L，次日在心电图相应导联出现Q波。

例2：患者，男，40岁。因发作性心前区疼痛1天入院。胸部闷痛，伴有恶心，出汗。休息数分钟后可缓解。心电图示：Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ～Ⅲ aVF QRS波群后可见J波，ST呈水平型，在等电线，T波双肢对称。查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg，一般情况好，给予肝素、阿司匹林等抗栓治疗，静脉给予硝酸甘油，但仍有心区疼痛发作。入院次日下午，胸痛持续2小时仍不能缓解。心电图复查：Ⅱ～Ⅲ aVF QRS波群后可见J波ST呈凸面向下抬高，不足0.1mV；aVL ST对应性压低。立即静脉溶栓治疗，予尿激酶150万U半小时内静滴，之后予肝素、阿司匹林等治疗。胸痛在1小地内无明显缓解，30分钟后心电图复查，Ⅱ～Ⅲ aVF ST段继续抬高，呈弓背向上型，达到0.3～0.4mV，2小时后复查，继续抬高，达到0.4～0.5mV。在起病后38小时CPK峰值2677U/L。次日在相应导联出现了病理性Q波，未能获得再灌注。

例3：患者，男，58岁。因发作性心前区刺痛1个月，加剧1小时入院。患者于入院前1个月，出现发作性心前区刺痛，均在活动时诱发，持续时间不足1分钟，未注意。入院前半个月，病情加重，疼痛持续时间延长，可达数分钟，疼痛向左上肢尺侧牵射，并有左上肢沉重感。于入院前2日始，出现静息时疼痛，可持续20分钟左右，含服速效救心丸可缓解。于入院前1小时在卧床休息时发生心前区剧烈疼痛，呈刀割样，有窒息感，持续性伴有阵发性加剧。入院前1日心电图：Ⅱ～Ⅲ aVF ST段略下移，不足0.05mv，Ⅲ导联T波低平；心脏彩超：左室下壁室壁运动减弱，搏幅减低。入院查体：T 36.0℃，P 78次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。面色苍白，大汗淋漓，侧位半卧为适。入院后急诊心电图：Ⅱ～Ⅲ aVF ST段上抬约0.05mv，与前日比较，其他导联无明显变化。除常规给予阿司匹林、洛伐他汀、肝素治疗外，进行静脉溶栓治疗，给予尿激酶150万U半小时内静滴。抬高的ST段在1小时内回到等电线，此例患者此后一直未出现病理性Q波，5小时后出现“不完全性右束支传导阻滞”图形，后壁导联无变化呈QRS型，ST无明显抬高，V8～V9 T波低平。1个月后复查，后壁导联T波倒置，双肢对称，V9呈QS型。心肌酶CPK：起病1小时后 148.9U/L，12小时后325.2U/L，27小时1969U/L。心肌梗死1周后彩超：左室下壁腱索-心尖水平室壁变薄，约6mm，运动减弱，搏幅减低，3层结构欠清晰。1个月后复查，与1周时一致，为下壁心肌梗死表现。综观病程，此例患者发生了透壁性的急性下壁心肌梗死。

讨 论

在急性心肌梗死（AMI）的治疗中，是否被判属于ST抬高型心肌梗死（STEMI）直接影响着治疗决策，因为STEMI通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定病变的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。而非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端的血管栓塞，即完全栓塞的部位并不在斑块的原破裂部位［1］。有研究表明,诊断（AMI）的最佳变量范围是：至少在1个导联下壁的（Ⅱ～Ⅲ aVF）或侧壁的（V5~V6 Ⅰ aVL）抬高≥0.1mv，至少在一个胸前导联（V1~V3）抬高≥0.2mv，这一标准可以识别出83%的患者，敏感性56%，特异性94%［2］。

结合临床资料,我们认为：①对于肢体导联低电压的患者而言，溶栓标准应不同于正常电压的患者，只要经过动态动观察，有明确的ST抬高，在0.05mV以上，即可进行积极溶栓治疗，可望取得好的治疗效果，如例1。②对于不稳定型心绞痛（UA）的高度危险患者，应参考2005年欧洲心脏病学会（ESC）关于UA及NSTEMI的指南，要注意观察ST段抬高持续的时间，如30分钟，则治疗决策是困难的。对于在抗栓、抗缺血治疗中演变为持续的Ⅱ～Ⅲ aVF抬高，虽不足0.1mV，但伴有aVL导联的ST压低，如果胸痛符合AMI，无条件进行PCI，应立即溶栓治疗，如例2。但对于例3的情况，抗缺血治疗胸痛不能缓解，只有反映下壁导联的Ⅱ～Ⅲ aVF ST段上抬约0.05mv，尽管此例在溶栓1小时后ST较快回到等电线，但胸痛仍在持续，还是发生了透壁性心肌梗死，所不同的是一直未在相应导联出现Q波，应是非Q波心肌梗死（NQMI），进行积极的抗栓治疗［4］。对这类病人，在现有条件下，应进行更严密的心电图观察，适当延长决策。

参考文献

1 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社,2006:276-283.

2 孟繁超,杨巍.体表心电图诊断急性心肌梗死的价值.中国实用内科杂志,2002,22(8):451.

3 韩雅玲,王效增.不稳定心绞痛和非ST抬高心肌梗死的介入治疗.中国实用内科杂志,2006,26(8):1132.

4 刘坤申.急性冠脉综合征的诊治策略.中国实用内科杂志,2002,22(8):456-457.