原发性肝癌术后并发肝性脑病的护理

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摘要：目的 提高肝癌切除术后并发肝性脑病的护理效果。方法 搜集我院2007年7月～2012年6月收治的原发性肝癌手术病例512例，对其术后并发肝性脑病的症状和护理方法进行回顾性分析。结果 术后发生肝性脑病14例，一期（前驱期）4例，二期（昏迷前期）3例，三期（昏睡期）2例，四期（昏迷期）5例。本组14例患者除2例四期肝昏迷患者死亡外，其余12例经18～42d精心治疗及护理，病情稳定后出院。结论 肝脏手术后应进行严密监护，密切观察病情变化，早期发现肝功能衰竭，对肝性脑病实施正确恰当的治疗及护理，可以有效地降低患者的死亡率。

关键词：原发性肝癌；肝切除术；肝性脑病；术后护理

原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，我国是肝癌发病率最高的国家之一，占世界肝癌发生总数的43%。我国每年约13万例患者死于此病，大约占全球肝癌死亡病例的40%[1]。肝切除术是目前原发性肝癌的主要治疗手段，但术后也可能出现一些严重的并发症：如术后出血、肝功能衰竭、胆瘘、膈下积液与感染、胸腔积液和上消化道出血，其中肝性脑病是最严重的术后并发症，如能早期发现，早期诊断，进行正确恰当的治疗及护理护理，可以有效地降低患者的死亡率。

1 临床资料

14例患者中男性9例，女性5例：其中术前肝功能Child A级 4例，肝功能Child B级9例，肝功能Child C级1例， 9例肝部分切除，其余5例行规则半肝切除或扩大半肝切除，5例术后上消化道出血合并肝性脑病，3例感染合并肝性脑病，3例严重电解质紊乱合并肝性脑病，以上14例患者在医务人员的积极抢救和精心护理下，痊愈12例，死亡2例。

2 护理措施与体会

2.1积极寻找诱因，及时处理 大多数肝性脑病患者有明确的诱因，本组病例中11例肝性昏迷患者诱因明确，因此，在肝硬化患者出现肝性脑病先兆症状时，我们立即寻找诱因，并及时排除。，本组病例中，因上消化道出血诱发肝性昏5例，因感染诱发肝性脑病的3例，因严重电解质紊乱诱发肝性脑病例3例，经止血，抗感染，维持水电解质平衡等治疗，除2例由于感染诱发的四期肝性脑病者死亡以外，其他均痊愈出院。

2.2加强安全防护 部分肝性脑病患者，因性格异常、行为错乱、狂躁而出现自伤或伤害他人的行为。因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几方面的工作：①祛除病房内一切不安全因素，如热水瓶、玻璃杯、刀子、剪刀等，以防伤人和自伤。②及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，以免病情加重或出现意外，同时请家属来院 24h 陪护，以免发生意外。③对没有家属陪护的患者，派专人24h守护。④当患者出现烦躁不安时，适当使用镇静剂，切不可为了使患者安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。

2.3保持大便通畅 了解患者每日的排便情况，保持大便通畅，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释液灌肠通便。保持大便通畅，减少氨吸收，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。

2.4加强饮食护理 向患者及家属讲解高蛋白质饮食与肝性脑病发生之间的关系，给予低脂低蛋白、易消化的半流质饮食，饮食应该柔软、易消化，含有丰富的营养，嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。

2.5维持电解质酸碱失衡 对使用利尿剂的患者，需加强观察，部分患者因使用利尿剂后出现电解质酸碱失衡而诱发肝性脑病，因此，应定期测定血电解质，并及时给予补充纠正，使用利尿剂应联合间歇使用，以避免发生电解质紊乱。

2.6避免使用肝损伤的抗生素 肝硬化患者有广泛侧支循环，很有利于肠道细菌的扩散，容易发生肠道感染、自发性胸膜炎、腹膜炎、败血症等，这些感染可加重或者诱发肝性脑病。早期针对性的抗菌治疗，不仅能有效控制感染，而且对肝性脑病有很大的帮助，但应避免使用对肝肾功能有伤害的药物。

2.7按医嘱及时使用抗肝昏物 采用六合氨基酸或门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注，并根据患者的血液酸碱度选用谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸。血液偏碱，选用精氨酸；偏酸时，选用谷氨酸钾、谷氨酸钠；患者血钾偏高时，避免用谷氨酸钾，采取乳果糖口服，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和氨的吸收。

3 讨论

肝性脑病是肝功异常患者出现的神经精神症状，主要表现为行为异常、意识障碍、昏迷等[2]。常见于暴发性急性肝衰竭和肝硬化慢性肝衰竭，是合并中重度肝硬化肝癌术后主要并发症和死亡原因。由于患者术前合并中重度肝硬化，肝储备能力较差，切除病肝量大或术中大出血、低血压和阻断肝门时间过长等因素，导致肝细胞缺氧、坏死引起[3]。大多数肝性脑病发生都有明显的诱因：如上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用安眠药或、感染等。肝性脑病临床过程包括四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，例如欣快激动或淡漠少言.衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重.定向 力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱.不能完成简单的计算和智力构图，此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适尚有反应，腱防射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤人法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。对此类患者的护理重点：①密切观察患者神志变化及皮肤、巩膜、尿液的颜色，如果患者出现表情淡膜、烦燥不安、日间嗜睡、夜间兴奋，应警惕肝性脑病，同时注意有无进行性黄疸的出现。②术前用生理盐水灌肠，术后保持大便通畅，这样可避免肠道内氨的产生和吸收。有肝性脑病者，应测定血氨浓度，及时采取降低血氨的措施。③加强保肝治疗，对低蛋白血症者给予补充白蛋白或输血浆。④准确记录每日尿量，防止肝肾综合症[4]。总之，肝性脑病是肝硬化患者肝切除术后常见的严重并发症，及时发现早期变化，做好护理工作对降低死亡率、减少并发症的发生至关重要。

参考文献：

[1] 谢尊平，于淑萍，杨红，周祝谦. 原发性肝癌介入治疗后并发症及分析[J].中国中西医结合影像学杂志. 2009， 7（1）：737-740.

[2]韩晓芳.41例肝性脑病护理体会.中国中医药现代远程教育[J]. 2009，7（6）：63.

[3]黄羽频，罗桂嫦，郑赛凤.中央型巨大肝癌术后并发症的护理体会[J].护士进修杂志，2007，22（18）：1678-1679.

[4]陈瑶，倪碧清，林燕.合并中重度肝硬化肝癌术后并发症的护理体会[J].护理实践与研究2009，6（12） ：39-40.编辑/王海静