左心室室壁瘤闭式成形术9例
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[摘要] 目的：总结我院2004年1月~2007年12月共9例不停跳下冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤闭式成形术的手术经验。方法：9例患者均在心脏不停跳的状态下行冠状动脉旁路移植术，明确室壁瘤基底位置及其长度，以2-0 Surgipro缝线平行左心室长轴加毡片行间断褥式缝合，使瘤腔与左心室功能心腔隔离。结果：9例均成功，无一例死亡，术后低心排血量2例，室性心律失常1例，无术后心肌梗死发生，12~18 d治愈出院。术后早期随访 1~3个月，超声心动图示患者心功能均获改善。结论：不停跳下冠脉搭桥加左心室室壁瘤闭式成形术可有效消除左心室矛盾运动及无效心腔，加固薄弱心室壁，防止心脏破裂；减少恶性心律失常发生；避免体外循环并发症。
[关键词] 室壁瘤；左心室重建；冠状动脉旁路移植术
[中图分类号]R654.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-175-02
左心室室壁瘤是冠心病急性心肌梗死后严重并发症之一，自然预后不良，常合并心力衰竭、恶性心律失常、再发全身栓塞，甚至心脏破裂等严重并发症，外科治疗是最有效的方法。我科尝试在非体外循环心脏不停跳的状态下对无附壁血栓的中小型室壁瘤行闭式成形术。现总结2004年1月~2007年12月共9例不停跳下冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤闭式成形术的手术经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例9例，男8例，女1例，年龄56~78岁，平均62岁。合并高血压5例，糖尿病3例，伴有充血性心力衰竭7例，室性心律失常1例。心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级7例。冠脉造影显示，冠状动脉三支病变6例，四支病变3例，全组均有前壁心梗和心绞痛病史，心脏超声示均无附壁血栓，左室射血分数平均(38.3±8.5)%。患者临床资料统计见表1。
1.2 手术方法
全组均在全麻非体外循环及不停跳下施行手术。正中开胸，以1.1~1.5 mg/kg肝素抗凝，维持激活凝血时间（ACT）>300 s。分别取大隐静脉及乳内动脉备用。室壁瘤位于心尖或左心室前壁外侧，室壁变薄并于收缩期向外膨出。充分显露心脏，分离粘连之心包，探查室壁瘤基底部的位置及长度，并按其长度修剪2条毡片备用。用2-0 Surgipro缝线分别穿过毡片和室壁瘤基底部，将两侧室壁瘤基底部置于毡片之间，水平褥式缝合，将室壁瘤残腔与功能心腔分割开来。同期行冠状动脉旁路移植，前降支均用乳内动脉，其余用大隐静脉吻合。
2 结果
9例均成功，无一例死亡，术后低心排血量2例，室性心律失常1例，无术后心梗发生，本组共搭桥29支，每例平均(3.22±0.45)支。其中，搭桥2支1例、3支5例、4支3例。超声心动图示患者心功能均获改善。左室射血分数由术前平均(38.3±8.5)%提高到(43.6±6.5)%（P
3 讨论
左心室心肌梗死后，心室壁心肌全层坏死。10%~38%的病例坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代，形成室壁瘤。病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动。根据Laplace定律（T=Pr/2H）[1]，在左室内压（P）一定的情况下，左室壁的张力（T）与左室曲率的半径（r）呈正比，而与左室壁的厚度（H）呈反比。因而，左心腔扩大，左室壁变薄，心室内张力会增加，心肌耗氧也会增加，非梗死区心肌因工作负荷增加也会相应扩张，导致心腔更加扩大，形成恶性循环[2]。当左心室室壁瘤大于左室面（LV）的10%时，由于收缩期左心室室壁瘤的部分会向外膨出，使每搏输出量下降，舒张末压增加。当LVA占LV的25%时，非左心室室壁瘤部分的心肌纤维的负荷会加重，最终导致收缩部分射血分数（EF）下降。左室壁张力的现象类似主动脉瓣关闭不全的患者晚期，在不到1年的时间内，从可接受的EF值和手术死亡率，迅速发展到EF值很低和几乎不能接受的手术死亡率。常规的室壁瘤切除术由于要剖开心腔，必须在体外循环下进行。为尽可能缩短手术时间，减少手术损伤，我们尝试对没有心室血栓的患者行不停跳下室壁瘤闭式成形术。体会如下：①此术式适应证为无左心室血栓的中小型室壁瘤患者。故术前选择手术病例非常重要，一定要通过冠脉造影和超声心动图确切评价室壁瘤的范围、心室肌收缩功能和LVEF 值以及确定无左心室血栓，否则应行体外循环下左室血栓清除及室壁瘤成形术。②术中进一步探查，对于左心室明显扩大者应在体外循环不停跳下排空心脏的情况下缝合，这样有利于显露室壁瘤及防止恶性心律失常的发生。③术中明确室壁瘤的范围及基底位置，尽可能确切地于瘤体基底部进针缝合，完整隔离瘤腔[3]。④对于前降支和对角支仍应行血运重建，因为心肌内存在丰富的血管旁路和侧支循环，搭桥后可以改善坏死区周围心肌的血供[4]。⑤该术式消除了无效心腔及心电传导异常通路，有效减少了恶性心律失常发生率。⑥由于没有体外循环的损伤及手术时间的缩短，可以很大程度地减少相关并发症的发生，有利于患者的恢复和医疗费用的支出。⑦本方法可以有效改善患者的心功能继而改善生存质量。
不停跳下冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤闭式成形术针对无左心室血栓的中小型室壁瘤患者是一种行之有效的值得推广的治疗方法。
[参考文献]
[1]高长青,朱朗标,李伯君,等.左室重建术加冠状动脉旁路术治疗左室壁瘤[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):196-199.
[2]萧明第,沈向东,朱晓东.冠心病室壁瘤的外科治疗[J].中华外科杂志,1994,32(12):732-734.
[3]蒋仁超,王文林,曾伟生.室壁瘤手术方式的探讨[J].实用医学杂志,2002,18(12):1294-1295.
[4]Lundblad R,Abdelnoor M, Svennevig JL. Surgery for left ventricular aneurysm: early and late survival after simplelinear repair and endoventricular patch plasty[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127:449-456.
（收稿日期：2008-01-02）