烧伤科技论文样本表达中的常见问题及纠正方法
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五、样本烧伤深度的表达 在样本烧伤深度表达方面所存在的问题大体上讲也有两个，一是诊断，二是部位分布。目前我国现行的烧伤深度判断标准是以皮肤不同层次烧伤后所呈现的临床或病理特点制定的。“三度四分法”是国内沿用较久的方法，即、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤，其中Ⅱ度又分为浅深两型。“三度六分法”是徐荣祥在烧伤湿润暴露疗法实践中提出的一种新的烧伤深度判定方法。因为Ⅱ度烧伤的病理变化复杂，临床发生率高，且治疗困难，他将其分为三种情况，即浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅型与深Ⅱ度深型。Ⅲ度烧伤被分为两个级别，即Ⅲ度浅与Ⅲ度深。鉴于后一种判定方法是根据湿润暴露疗法的理基础而提出的，故建议大家在总结METB/MEBO临床经验时应采用“三度六分法”，放弃传统疗法所采用的“三度四分法”，以改变目前的混用状况。正确而统一的判定标准是诊断疾病的依据，也是对疾病基本特征的概括。假如同一份杂志不采用统一的诊断标准，又如何判断其疗效高低。回顾以往的文章，有人说深Ⅱ度愈合时间为24天，却有人说是16天，为何出现这种差别，分度方法不统一是主要原因之一，但也不能排除人为的判断错误。为此，对Ⅱ度烧伤的临床特点加以概述，供烧伤深度判断参考。众所周知，Ⅱ度烧伤局部的突出特征之一是水泡，但水泡特征不一。浅Ⅱ度烧伤水泡出现时间多在伤后2小时之内，水泡大小不等，泡皮也较薄。泡皮脱落处的皮肤组织湿润、微红，有渗出，感觉敏感，弹性良好。深Ⅱ度浅型早期表现与浅Ⅱ度有些相似，烫伤创面也有大小不等水泡，但泡皮脱落后的皮肤组织不是微红色，而是苍白，渗出较多。24小时后苍白色创面上出现密集散在小红点，疼痛也敏感。深Ⅱ度深型早期一般无水泡，或有迟发的小水泡。烫伤创面表皮无水泡者其真皮已分离，并贴敷于真皮上；火焰烧伤创面的腐皮多有黑色碳化物，去除后创面苍白，且干燥或有少许渗出。就其皮肤微循环受损程度而言，浅Ⅱ度烧伤的皮肤微循环已遭到损伤，但没有淤滞带皮肤组织，皮肤结构大部被保留；深Ⅱ度浅型的皮肤微循环在真皮层已发生淤滞，表皮结构已消失，但大部分皮肤附件保留；深Ⅱ度深型的皮肤微循环损伤发生在真皮网状层，仅残留少部分皮肤附件。烧伤深度判定是一项即科学又严肃的工作，切不可草草了事。因为诊断依据全凭医生的临床经验，所以要求每位临床医生应掌握好烧伤创面不同深度的诊断要点，在临床实践中发展提高。从科研角度出发，为减少诊断误差，可采用临床医生会诊方式，集思广议，统一诊断认识，为后来的论文表达打下基础。特殊情况下，或有意义的样本，可做影像记录，为研究工作提供更确凿的证据。然而，烧伤深度判断确实是件不容易的事，即使做了多年专科医师，也难免会出现某些偏差。但我们的最终目的是减少误差，让样本更符合实际，更能代表总体。
不同深度创面分布的表达也常出现失真，最常见的情况是烧伤深度单发，即一个样本只发生相同深度的烧伤，哪怕是大面积烧伤也是如此，某作者研究两种不同疗法对烧伤患者的免疫学影响，治疗组与对照组各60例。治疗组浅Ⅱ度26例，深Ⅱ度24例，Ⅲ度10例；对照组浅Ⅱ度24例，深Ⅱ度26例，Ⅲ度10例。显然，这种表达方式不符合烧伤发病学规律。除非是单纯的浅Ⅱ度烧伤，而多数烧伤病人的创面是由浅入深变迁发生的，即使只有一处创面，也常是深浅不一。按着上组病人的记录，Ⅲ度烧伤(各10例)都是纯粹的，它不搀杂其它任何深度的创面；深Ⅱ度烧伤创面也然，都是青一色的Ⅱ度。假如改换另一种表达方式，可能会增加资料确实来于每个样本的真实程度，即治疗组单纯浅Ⅱ度烧伤者26例，有深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤者分别为24和10例(对照组表达方式同上)。作者曾在“山莨菪碱(654-2)防治烧伤休克作用机理”一文中对烧伤深度分布是这样表达的：654-2组成人64例，烧伤总面积61.0±18.7%TBSA；有Ⅲ度者44例，他们的Ⅲ度平均面积为21.1±10.1TBSA(中国烧伤创疡杂志，1992，1：23～28)。这种表达方式即能客观的反映样本伤情，还可供读者推敲分析。全组样本烧伤总面积超过51%TBSA，有Ⅲ度者的Ⅲ度平均面积大于20%TBSA，完全可以反映特重度烧伤病人的某些特点。
六、样本研究日期及年龄、体重的表达
论文的主体部分包括许多内容，而研究日期患病年龄、体重都是烧伤研究所涉及的主要内容。许多论文在文章的开头首先介绍该研究的起止日期，但仍有些作者却忽略了这一点，即不注明研究起于何时，也不说明何时截止，结果给读者留下某些疑惑。研究工作具有其明显的时间性，如某作者于×年×月×日开始，采用某种疗法治疗某病，获得令人鼓舞的好效果。时隔几年后，另一位作者采用同种方法治疗同一疾病，并取得相同的效果。即使他们是不谋而合，首创人应属于前者。由此可见，注明研究日期的重要意义在于必要时刻供查对有关线索之用。此外，这也是评价对研究工作是否严谨的一种表现。作者在审稿过程中曾发现某基层医院在一年内采用某方法治疗褥疮××例并同传统疗法××例作对照。我们暂且不谈其疗效，某单位在一年内发生或收治了如此大量褥疮病人的背后又说明了什么问题，自然是不言而喻了。
样本的患病年龄对于烧伤疾病来说更有其特殊意义，其中最主要的还是小儿年龄的划分界限。国内医学界对小儿年龄的划分标准是：出生后28天内为新生儿期，至生后1周年为婴儿期(乳儿期)，出生后第2和第3年为幼儿期，3～6或7岁为学龄前期，相当于目前“幼儿园”的阶段，自6～7岁至11～12岁为学龄期，此后过渡到成人的发育阶段称之青春期，或青春发育期。所有烧伤教课书中均阐明，12岁以下的烧伤谓之小儿烧伤，无论从烧伤面积的评估或休克的尿量判定标准都可证明这个论点。小儿头部与双下肢的体表面积估计，以12作为调整系数。小儿休克期的尿量以每小时、每公斤体重1ml为基准，12岁小儿的计算体重为31(2×12+7)kg，其尿量应为，31ml/h*kg体重。这个数字又是成人每小时尿量的最低要求值，故13岁者理应不在小儿年龄段内。如果要研究13～21岁患者的烧伤特点，建议用青春期或青春发育期表达，因为此期即不完全保留小儿的某些特点，也未完全达到成人的生理标准。烧伤科技论文在样本年龄表达方面存在的主要问题是模糊了小儿年龄划分标准，因为医学中的小儿年龄上限与其它部门的某些划分有所不同。杂志中曾刊登过以下类似文章，如某作者企图了解当地烧伤的流行病学，某年龄分组为＜6、7～17、18～30、31～50、＞50岁；也有人分为＜3、4～6、7～10、11～15、16～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～70岁；更令人费解的是，有人在总结小儿烧伤救治经验时根本不谈患儿的年龄。因上述年龄分组不是以小儿各期年龄划分标准划分的，所得出的结果(如7～17岁、11～15岁的结果)究竟代表患儿的哪个时期，论文的质量及价值应如何评定，都是让人迷惑不解的。
测量样本体重对疾病诊治与病情分析均有重要意义，如根据体重计算休克期补液量，了解回收期出现时间，协助分析水平衡，评定营养状况等。一般认为，如果水平衡正常，体重进行性下降，多为营养不良造成。然而多数文章不涉及病人体重问题，可能是由于测量工作繁琐，尤其是对成人，没有认真的做好这项工作。据了解，国内绝大多数烧伤专科治疗单位对患者不是通过实测得来的。可想而知，休克期的补液量尽管采用公式计算，其误差是不可避免的，使本来的估计值又加大了偏差程度。假如采用估计体重所获得的休克期补液量推导新的补液公式，其准确性不能不令人置疑。在多数单位尚无理想的测量体重的情况下，作者建议可否用以下方法补正。1.儿童体重用普通磅称直接测量。2.成人体重有条件的单位也应直接称量，对无法测量者应以伤前最近一次称量结果为依据，并去除当时衣着重量。一般情况下，冬季测量结果扣除2.5～3.5kg，春秋季节扣除1～2kg，夏季可不扣除。当遇到病人可能合并水平衡障碍时，或严重病人必须了解体重时，应克服困难，进行实际称量，为临床病情分析与治疗提供依据。
七、样本休克处理过程中的表达
烧伤休克处理过程中有许多内容要进行表述，这里仅就预防和治疗休克，何谓平稳渡过休克期，尿量满意或标准尿量表达问题作如下评述。
翻开有关烧伤休克临床处理方面的文章，不外有以下提法，即抗休克治疗，纠正休克，预治休克等等。究竟采用哪种表达方式最能反映样本的真实情况，确实需要进一步探讨。烧伤休克是否发生不仅取决于烧伤面积、深度、合并伤、伴随疾病及患病年龄，更为重要的一点是，是否采用了积极有效地抢救措施。言外之意，有的病人在入院时未必一定都发生休克，对这类病人的处理原则应是预防休克的发生；若病人已呈现出休克的某些特征，积极地抢救休克当然是最基本的处理原则；但有时尚难以做出准确地判定，而防治休克一词却成了普遍的表达方式。休克的防治包括两个概念，一是病人尚未发生休克，预先采用有效地预防治疗措施使之不发生休克。临床实践证明，这种处理措施可使本应发生休克的患者不发生休克。二是病人已处于休克状态，积极投入有效地治疗抢救措施，使之逆转，并为以后的治疗赢得时间与创造条件。值得提出的是，预防休克和治疗休克这两个概念虽然都是依靠静脉补液为其主要手段，但两者之间却有着根本不同。烧伤早期尚未发生休克的病人，内环境状态是相对恒定的，如果预防措施扼制了病情的发展，稳定的内环境就可以维持生命生存，能对抗不良环境和病源的侵袭。相反，若病人一旦发生了休克，就意味着机体不仅发生了血流动力学、血液流变学、微循环功能等方面的变化，还说明细胞代谢功能、补体、细胞因子、氧自由基等都发生了变化。尽管采用的同是静脉补液治疗，后者的疗效肯定不如前者，积极地防治休克的主要目的大概就在于此。
“病人平稳渡过了休克期”是多年来人们惯用的一句话，并逐渐被引用到论文中。其原意是指病人渡过了伤后的48～72小时，因为较好地保住了生命，与死亡相比谓之“平稳”并不过分。然而从烧伤病程全局考虑，休克期平稳渡过的含义需要重新评价。过去的多数文章认为，只要经过补液等措施治疗，在休克期结束时不呈现临床休克，就意味着已平稳渡过了休克期，而且这种认识一直影响着许多低资医师。他们认为，严重烧伤后发生严重休克的病人，只要按公式计算量补充液体，使血压得到回升，病人一般情况尚好，并延缓至休克结束时，就可称之平稳渡过休克期。所以，对有些论文述说休克期渡过平稳，伤后又发生了早期败血症等别扭的词句我们却都信以为然了。这种认识的错误是没有把烧伤休克期当作疾病的一个过程看待，而把休克期误作一道门坎，只要过了这道坎，就可称之取得了一个胜利，全然没有想到除早期之外，还有中期，乃至后期，休克过程对它们所施加的压力。上边已说过，休克一旦发生，机体就已经承受了诸多不稳定因素的干扰。由此可知，凡临床已确诊为休克，就可断定临床经过并不是平稳的，而完全可以作出休克期渡过不平稳的结论，休克期渡过平稳只能说明由于给予积极地正确治疗，使病人免于发生临床休克，细胞代谢等方面没有发生明显变化，机体内环境也没发生明显的干扰。
尿量满意或达标准尿量也是论文中常出现的一个“术语”然而每小时多少尿量为满意尿量或标准尿量；尚难让人一语道明。有人在总结“防止休克期体液过度稽留可加重组织水肿”经验时，主张成人每小时尿量不少于30ml，但不超过50ml；另有人主张，“为防止严重烧伤并发肾脏损伤”，每小时尿量应大于50ml，但大到多少，并无严格界限。由于没有统一的标准，所以有人发现不少烧伤休克病人在执行公式计算补液量的情况下，每小时尿量明显超出了100ml，但又畏怕他人提出置疑却顺从潮流作失真表达。其实，健康成人24小时尿量在2500ml以内尚属正常(不少于400ml)，烧伤后有大量毒性物质及代谢产物需从肾脏排出，每小时平均尿量在100ml或偏多于此值可能不是件坏事。然而近年来不少学者主张以适中为度，即每小时平均尿量以50～70ml的折中标准为宜。平均尿量是单位时间的尿量对于那些时有时无、时多时少的异常情况，或依靠利尿剂获得的大量尿液应另当别论。在这种情况下求出的均值尽管达到了30ml或50ml、也不能称为满意尿量。尿量多少还有一个人为因素干预，就是经常用它来调整输液速度，如果调整不佳，势必要出现补液量与尿量之间交替出现的大起大落现象。总之，尿量表达也是一个十分复杂的问题，应当因人而异，因伤情而异，真实记录，严密监测，以求得每个样本的合适尿量。
八、样本吸入性损伤的表达
吸入性损伤的表达问题往往出在诊断与治疗方面。吸入性损伤是近年来的一个新的诊断名词，人们常把呼吸道烧伤与它相提并论，但其涵义有所不同。吸入性损伤常常是除呼吸道烧伤外，尚有吸入中毒的因素参与。故前者的发病特点是除热力和/或烟雾等理化因素直接引起的呼吸道烧伤和/或肺实质的物理和/或化学性损伤外，尚存在有全身中毒症状。然而，有些作者对两者的表达并不确切，如“该组病人都有轻重程度不同的吸入性损伤”、“都有面部和呼吸道烧伤”。同时也发现，有人在上千份烧伤病例统计中却未发现一例发生呼吸道烧伤或吸入性损伤。出现上述现象的原因主要是对该病的认识不足，多估或漏诊都是如此。其发病率虽然各家报道不一，但总的来说吸入性损伤国内发生率低于国外，一般为5～10%，而国外为15～30%。对于吸入性损伤的诊断不应仅限于鼻毛被烧焦、声嘶、呼吸困难等一般表现上；也不能在有无面部烧伤方面作文章，因为有人统计，吸入性损伤有面部烧伤或有面部烧伤而无吸入性损伤者各为70%。至于呼吸困难、肺部罗音等更易与其它原因所致肺部并发症混淆。诚然，在吸入性损伤诊断方面尚无快速、特异的方法，但是只要认真细致的进行病因、症状、体征及现行的物理、生化、同位素、影象等检查，诊断还是可以明确的。在表达中出现的另一个常见问题是不介绍或不侧重介绍抢救治疗经验，诊断虽然提出，不少是重度吸入性损伤，但不做切实可行的抢救措施，而病人奇迹般的治愈了，这种“不战而胜”的机遇不可能在众多患者中同时出现。我们既然做出了轻、中、重度吸入性损伤诊断，仅靠气管切开一项措施治愈率达100%是万万不现实的，因为吸入性损伤诊断困难，治疗也困难。治疗困难的程度贯穿于呼吸道烧伤或吸入性损伤的全病程与烧伤的全病程。对早期那种急风暴雨式的表现其治疗难度是公认的，而对后期病理变化的认识却感不足。呼吸道烧伤的局部病理变化与体表部位烧伤大同小异，也有范围大小、深浅程度之分。急性反应期过后不等于范围已缩小，或病损已愈合，同样存在损伤组织液化，坏死、脱落、感染、上皮细胞新生等过程。而中度程度以上的吸入性损伤或呼吸道烧伤欲渡过此期不会都是平稳的。因此，对于此过程的临床表达问题确应引起注意，其目的是使吸入性损伤的诊断、治疗等问题更加完善。九、样本感染诊断的表达烧伤感染是烧伤病人经常出现的一种继发性损害，故在科技论文中出现的机会也较多，但在表达的确切性上尚存有不少问题。多数文章的表达十分模糊，如有的把创面早期污染视为感染；不结合临床特征，只要创面细菌学检查阳性便认定已经发生感染；临床资料中看不出有一例病人在院外已发生感染，但在早期创面处理中也照例把感染创面的处理过程说的淋漓尽致；可能或根本未做任何检查，创面感染多少例，某菌感染多少例、败血症多少例等一锤定音的词句都显示在论文之中；更令人费解的是说某疗法仅有几次“轻度”感染，而它法的感染率却高的惊人等等。导致上述问题出现的原因应当说在于以下两个方面。一是主观上的原因，没有深入细致的观察病人的每一个特征，更谈不上与现有的感染诊断标准相结合，故作不出更切合样本实际的诊断。二是感染诊断的标准问题，有局部感染，有全身性感染；有局部侵袭性感染与非侵袭性感染；有致病菌感染与“非致病菌”或“条件”致病菌感染，后者也称“机会菌”感染；以及脓毒症(血培养阳性)，脓毒综合征(血培养阳性或出现MOD)、脓毒性休克、全身炎症综合征(SIRS)，多器官功能紊乱(不全)综合征(MODS)、过度炎症反应综合征、炎症失控综合征，高动力脓毒症、低动力脓毒症等相似的诊断名词在某些资料中不断出现，使医生无所适从。值得提出的是深度烧伤的本质就是大量坏死组织较长时间的存在，有细菌生长是不可避免的，创面表浅部位细菌培养有多种菌生长，虽有一定参考价值，但临床意义往往不大。然而，细菌一旦进入活组织，其性质会发生改变，这就是通常说侵入性或侵袭性感染。这种感染是相当严重的，不少人用“全身严重感染”作概括的表达。与此对应的理应是“非严重感染”或“轻度感染”，但这些诊断各词却难以在教课书中找到。作者建议，在感染诊断的表达方面，即不墨守陈规但也不主观偏面；应当用专业术语表达，不使用概念不清的提法。