治痹难守一法 用药务必入细
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130021长春中医药大学附属医院
辨证法则
痹证辨治，既易亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。就痹证的常见症状而论，如痹证身体痛，似乎表证，但与一般表证之身痛不同，它主要痛在关节，而且反复发作，经年不愈，甚至数十年不解，痛久关节变形。又如发热，病由三气杂至，当属外感无疑；但与阳气拂郁在表，腠理闭塞而热者，亦不相同。其热可以反复发作，高热而仍恶寒恶风，多汗而其热亦不解。并无六经的传变，亦无营卫气血的层次可分。
又如汗出。痹证初发，往往多汗，甚至大汗淋漓。有汗而身热者，为烦热汗出：有汗而肤凉者，遇风寒如彻入骨髓。它与伤寒表证之得汗病解不同，与阳明之热盛汗多者亦不同，与三阴三阳汗出者亦有所异。又如痹证之肿，既非风水，肿起头面，蔓延全身；亦非五脏之水，肿自脚起，上行腿髀少腹胸膈。而是身肿而重，关节肿痛，似水而实非水病。痹证肢体顽麻者，与气虚之肢体麻木不同，非益气所能见效：与大风之皮肤顽厚者更有异，并无须眉堕落，皮肤搔之不仁。主要是皮肉木强，知觉不灵，身体重着，甚至关节亦板滞，活动不利。如此等等，都反映了痹证的特殊性，六气不是一气独为病，而是多相兼为病。更有痹证关节痛久，转动不利，动则作响的，亦是痹证所独有，前人记载不多，良由关节病久，三气转从燥化，筋膜燥涩，骨骼变形，骨膜粗糙，摩擦发声之故。
治疗方案
结合几个主症而论，如治其痛，应该注意一个“通”字，邪气痹闭，非通不能止痛。桂枝通络疏邪，麻黄、乌头、附子通经止痛，最为常用；痛者寒气多，药取辛温，亦最合拍。所以如上数味，无论风寒湿热，新病久病，均可相宜而用。但须了解，治痹不能专于走散。《金匮要略》早已指出这一点，故每每伍以白术、芍药、甘草等，走中寓守，散中有敛，最合治痹法度。至于羌、防、威、艽等药，祛风胜湿，似很理想，亦为多用，但作用毕竟略差一筹，不如前者效确。
又如痹证发热，初病治标，久病(虚热)治本，这是一般方法，易于理解。但治标尚须分别寒热，如风寒湿痹能发热，湿热痹痛更能发生高热。前者辛温散解，参以化湿，麻黄加术汤、桂枝附子汤，是为典范；后人有许多衍化方，均可参考。这里应掌握一个要点，痹证是三气“杂合”为病，临证处理，应着眼于此。后者清热化湿，潜行散、二妙散，亦为常药。热甚者，多用防己、地龙、赤芍、生地、黄芩、石膏、知母、麦冬、薏米、竹沥，甚至犀角等味。但痹证之热，非一清能退，过用寒凉，并非善策。
痹证之汗，多见两种情况，～种多汗而濡，肌肤凉，是风之涣散，寒甚阳虚，湿胜自汗，夹杂而至，基本用温阳胜湿法，如甘草附子汤加防己、黄芪有效；汗多而又痛彻骨骼者，乌头汤加味亦有效。另一种汗出蒸蒸，并发高热，是湿热郁蒸，可以参用前项清热化湿方药，亦有从麻黄杏仁薏仁甘草汤加减的：有的大汗淋漓，热仍不减，曾用桂枝白虎汤加味获效。须注意的是，痹证之汗，无论寒热，并不禁用麻黄、桂枝，因为治汗还需通经活络，关键在于善加配伍；尽管多汗，不能用兜涩方法，否则非但敛而不止，反使邪更痹闭，必生变端；痹证日久，损血伤气，肌肉痹着，反而无汗，其较有汗者预后更差。
治痹之肿，无论身肿或关节肿痛，通阳利湿是为常法。但亦有寒热之异，久暂之分。寒湿之肿，化湿方法易于见效；湿热之肿，法用清利，见效较慢。有关节肿痛发热，甚时恶寒发热者，要考虑风毒之变，已非通阳利湿之法所能治。一般所见，初肿易消，久肿难疗；关节肿久者，每为骨节变形之兆，不容忽视。当用麻黄、防风、苍白术、薏米、连皮茯苓、五加皮、蚕砂等；若不效，加桃仁、红花，寓有初病治经，久病治络之意。
典型病例
患者，女，50岁，工人。
初诊：患关节痛已10余年，时剧时缓，反复发作，日趋严重。刻正发病，历节疼痛，畏寒恶风，不发热，遇风遇寒似乎钻入骨节，疼痛如掣，自汗多，汗冷肤凉，虽在溽暑，不敢用冷水，不敢乘凉，独处密室。时头晕，下蹲起立，几欲跌倒。饮食尚可，但乏味。时有烦躁，觉骨髓中热，手足心热，时又眼目生火。面目虚浮，脉细而弦，舌淡苔薄腻。拟诊痛痹。三气杂至，留连筋骨，虽经多年，目前仍是寒气偏胜。但兼有阴火，病呈复杂之变。治以温经除痹，渗泄阴火，亦为时药。用鸟头汤加味，合潜行散。药物组成：制川草乌各5g，制附块10g，桂枝尖10g，细辛4g，干姜5g，黄芪20g，炙甘草4g，白术lOg，茯苓10g，白芍15g，当归10g，羌活10g，潜行散(丸)10g，分2次吞服。7剂。
二诊：因药后尚适，连续服用2周。畏寒恶风见减，关节痛亦略缓。效议再进。原方加炒党参15g，14剂。
三诊：恶风寒大减，汗出亦少，关节痛已缓解。中间曾因阵雨，躲避不及，淋雨身湿，病情亦未反复。燥热少，两目转清，再从原方出入。原方去细辛、羌活，加川芎7g，红花10g，潜行丸减半。
四诊：天气转凉，恶风寒之症反解，燥热亦平。关节不痛，自感周身轻适。因事出差1周，生活亦如常。据述，往年夏季，尚无如此剧发，发作亦无如此之快即得缓解。要求调药巩固，以防天寒复作。治以标本兼顾，扶正祛邪。药物组成：桂枝10g，整麻黄(不去根节)5g，独活10g，赤白芍各15g，当归10g，川芎7g，红花10g，黄芪15g，炒党参15g，白术10g，炙甘草5g，茯苓10g。每周服3～4剂，至12月初，一直平善，天气暴寒，亦无影响，改用膏滋调理，原方加巴戟肉、淡苁蓉、熟地、萸肉、肉桂。连服2料，随访迄今无大反复。