应用皮肤扩张术治疗口周及颏部瘢痕
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[摘要]目的：回顾总结用皮肤软组织扩张术治疗口周、颏部瘢痕108例的经验体会。方法：对我科近6年来应用皮肤软组织扩张术治疗口周、颏部瘢痕的108例临床资料进行分析总结。所有患者以患有上、下唇，口周或颏部瘢痕为准，可伴有或不伴有面颊或其他部位瘢痕。其中面部扩张术52例，颏底、颈前部扩张术13例，预扩张胸三角皮瓣43例，面部和颏底、颈前同时扩张26例。结果：绝大多数患者获得了满意疗效。术后发生血肿4例，经及时行血肿清除术，未影响治疗效果。发生转移皮瓣远端血运障碍5例，其中3例经术中皮瓣修薄、适度加压包扎、术后应用改善血液微循环药物及地塞米松等措施后完全成活，2例皮瓣远端部分坏死，二期植皮修复创面。2例下唇瘢痕挛缩伴唇外翻患者经颏底、颈前部扩张皮瓣修复2个月后发生皮瓣回缩致下唇外翻，经瘢痕松解全厚植皮后改善。行预扩张胸三角皮瓣的43例患者中有1例发生扩张囊感染，经急诊手术未明显影响最终治疗效果；有7例于术后半年行皮瓣去脂术。结论：应用皮肤扩张术治疗口周、颏部瘢痕应以面部扩张术为首选，可合并颏底、颈前皮肤扩张术。对于合并有面颌部较大范围瘢痕的患者，应用预扩张胸三角皮瓣也能取得良好疗效。
[关键词]皮肤扩张术；瘢痕；口周；颏部
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0765－03
各种烧、创伤所致的口周、颏部瘢痕既影响口唇的功能，且严重影响容貌，传统的切疤植皮等治疗方法难于取得满意疗效。从2000年5月～2006年4月，我科采用皮肤软组织扩张术治疗口周、颏部瘢痕108例，疗效满意。
1 临床资料
本文所收集资料均来自我科住院病例。所有患者以患有上、下唇、口周或颏部瘢痕为准，可伴有或不伴有面颊或其他部位瘢痕。其中面部扩张术52例，颏底、颈前部扩张术13例，面部和颏底、颈前同时扩张26例，预扩张胸三角皮瓣43例。术中及术后发生血肿4例，经及时行血肿清除术，未影响治疗效果。发生转移皮瓣远端血运障碍5例，其中3例经术中皮瓣修薄、适度加压包扎、术后改善血液微循环药物及皮质激素应用等措施后完全成活，2例皮瓣远端部分坏死，Ⅱ期植皮修复创面。2例下唇瘢痕挛缩伴唇外翻患者经颏底、颈前部扩张皮瓣修复2个月后发生皮瓣回缩致下唇外翻，经瘢痕松解全厚植皮后改善。行预扩张胸三角皮瓣修复的43例患者中有1例发生扩张囊感染，经急诊手术未明显影响最终治疗效果；有7例于术后半年行皮瓣去脂术。
2 手术方法
对于以上、下唇和口周瘢痕为主的患者，采用面部扩张术，根据瘢痕面积，选择形状、容量适当(一般为球形、肾形，30～140ml)的扩张器置入同侧面颊部皮下。定期注水扩张满意后，皮瓣转移以滑行推进为主，辅以易位等方式：对以下唇、颏部瘢痕为主者，采用颏底、颈部扩张术，扩张器多选长柱形、肾形、球形，容量140～450ml，皮瓣修复以滑行推进为主，有一部分则以易位方式为主，辅以滑行推进。合并有上唇、口角瘢痕者，可同时行面部扩张术；对于既有严重口周、颏部瘢痕，同时伴有面部较大范围瘢痕者，则选用同侧或对侧预扩张胸三角皮瓣修复。根据患者年龄不同，临床一般选择200～600ml的扩张器，对于大面积者也可选择一个450ml加一个140ml的扩张器，置入胸大肌肌膜浅层。定期注水扩张满意后，将预扩张皮瓣带蒂转移至面颊部。术后1周开始断蒂训练，必要时于术后2周行皮瓣蒂部延迟术。一般于皮瓣转移术后16～20天行皮瓣断蒂术并修复面部和口周、颏部瘢痕。
3 典型病例
3．1 病例1：某男，17岁，因面部烧伤后瘢痕4年余入院。专科检查：左上、下唇、面颊不规则增生性瘢痕，轻度上唇外翻。左鼻翼基部瘢痕挛缩，鼻孔轻度狭窄。左下颌缘约7cm×2cm增生性瘢痕。分别于左侧面颊和颏底部置入140ml圆形、170ml长柱形扩张器各一枚。术后第8天开始进行注水扩张，40天后注水扩张满意，进行扩张器Ⅱ期术。颊部扩张皮瓣在向面中推进的同时，在近鼻唇沟处设计一个约3cm×2.5cm、蒂在下方的舌形皮瓣修复上唇、鼻翼基部切疤后继发创面。在颌底设计约5cm×3cm易位皮瓣修复下唇及下颌切疤后继发创面。术后一周拆除缝线，硅胶贴膜外用预防切口瘢痕增生。术后3个月随访，上唇外翻矫正，鼻孔大小正常，疗效满意。
3．2 病例2：某女，19岁，因面颌部烧伤后15年入院。专科检查：双耳前、下颌、颏部植皮术后稳定性瘢痕伴色素沉着，小颏畸形。分别于双侧胸三角区埋置450ml肾形扩张器各一枚。术后第8天开始进行注水扩张，50天后注水扩张满意，进行双侧预扩张皮瓣带蒂转移修复切疤后创面。术后～周开始皮瓣断蒂训练，14天后行皮瓣断蒂术。
4 讨论
严重的口周、颏部瘢痕既影响口唇的功能，又影响容貌，会给患者造成巨大的生理和心理创伤。常用的植皮术往往伴有皮片色素沉着及皮片挛缩等弊端，应用局部或邻位皮瓣，如鼻唇沟皮瓣、颏底岛状皮瓣，往往难以满足修复切疤创面的大小需要，或供瓣区需植皮，故易造成继发畸形。
面部扩张术后皮瓣质地、色泽与周围皮肤一致，修复效果好，应作为口周瘢痕修复的首选治疗方法。由于口唇易发生牵拉变形，因此，在埋置扩张器和设计皮瓣时，应对切除瘢痕后的创面大小进行充分估计，注意避免皮瓣的大小不能引起口唇移位变形。辅助切口尽量设计在鼻唇沟、鼻底、唇缘等隐蔽部位。修复上、下唇部的皮瓣多为易位皮瓣，皮瓣往往较厚，为避免术后皮瓣臃肿，应将皮瓣修薄，必要时剪去皮瓣深层包膜。皮瓣的张力应适度，张力过大易导致皮瓣缺血坏死和口唇移位变形以及上、下唇外翻畸形，过小则易发生皮瓣静脉回流障碍。对于后一种情况，必要时可局部应用地塞米松，并适度加压包扎。
颏底、颈前扩张皮瓣具有色泽、质地与受区接近，供瓣区切口隐蔽，可直接闭合，无需植皮等优点。但该皮瓣在转移后应保持相对“无张力”状态，以免皮瓣回缩导致下唇外翻和口角移位变形。术后常规应用弹力颌托持续加压2～3个月有助于减少皮瓣回缩。对于合并有上唇、口角外侧瘢痕者，同时行面部扩张术常能收到满意疗效。
对于严重口周、颏部瘢痕同时伴有面颌部大范围瘢痕的患者，应用预扩张胸三角皮瓣可以达到用同一个皮瓣修复颜面部较大瘢痕的目的，而且质地、色泽均一，与颜面部较为接近。缺点是：治疗周期相对较长、手术次数较多；断蒂时，由于担心近蒂端皮瓣发生血运障碍而不能修剪过薄，易造成皮瓣臃肿，常需Ⅱ期行皮瓣去脂术；此外，少数患者在术后近期出现皮瓣血液回流颜色加深，远期则颜色过深或稍白，与颜面部正常肤色有差别。
总之，应用皮肤扩张术治疗口周、颏部瘢痕应以面部扩张术为首选，可合并颏底、颈前皮肤扩张术。对于合并有面颌部较大范围瘢痕的患者，应用预扩张胸三角皮瓣也能取得良好疗效。