重度创伤性蛛网膜下腔出血的治疗及预后分析

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摘要：目的：分析重度创伤性蛛网膜下腔出血的有效治疗与预后措施。方法： 选取我科自2011年8月至2012年6月收治的10例重度创伤性蛛网膜下腔出血患者，所有的患者根据改良Hijdra计算法；在常规治疗的基础上，运用间歇性腰椎穿刺引流术，结合静脉注射镁离子及马来酸桂哌齐特。结果： 恢复较好7例，其中3例恢复良好。结论： 在常规治疗上予以镁剂，马来酸桂哌齐特以及间歇性腰椎穿刺引流术，可以有效地改善患者的生存率及预后。

关键词：重度创伤性蛛网膜下腔出血；治疗；预后；穿刺引流术

【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0173-01

创伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)在脑外伤的病人中相当常见，重度创伤性蛛网膜下腔出血是其中最严重的类型，常常因为严重的脑血管痉挛而危及患者生命，并常常并发交通性脑积水或者严重的硬模下积液而给加重患者的病情[1-2]。我科在常规治疗的基础上，运用间歇性腰椎穿刺引流术，结合静脉注射镁离子及马来酸桂哌齐特，取得较好的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取我科自2011年8月至2012年6月收治的10例重度创伤性蛛网膜下腔出血患者，所有的患者根据改良Hijdra计算法。计算蛛网膜下腔出血量，均在13分以上，属于重度创伤性蛛网膜下腔出血。所有患者均在伤后1h～2h内入院，其中男性6例，女性4例，年龄在26～53岁，入院格拉斯哥昏迷评分9～12分6例，6～8分2例，3～5分2例，其中行开颅手术1例，非手术治疗9例。

1.2 观察指标

(1)CT或者MRI 观察并了解脑挫裂伤灶，脑室大小，术后并发症及缺血性梗死灶等。一般入院后8小时内或者术后第一天行头颅CT扫描，此后1周左右复查CT或者MRI。

(2)预后 伤后3月根据格拉斯哥预后评分(GOS评分)分为：死亡，植物生存状态(GOS2分)，重度伤残(GOS3分)，恢复较好(GOS4～5评分)。

1.3 治疗方法：有患者入院后根据CT以及患者意识情况评估后，有手术指征者行开颅手术治疗，其中去骨板减压1例。所有患者均在监护室予以常规抗感染，止血，脱水，抑酸，尼莫同静脉维持以及对症支持治疗。在此基础上予以门冬氨酸钾镁针10mlqd(其中含镁离子42mg)，马来酸桂哌齐特针240mgqd,并在入院后或者术后72h开始予以间歇性腰椎穿刺术引流血性脑脊液，一般间隔1～3天反复穿刺引流，每次引流20～30ml,直至脑脊液蛋白含量降至500mg/1以下。

2 结果

最后根据GOS评分分为:恢复较好7例，其中3例恢复良好。

3 讨论

TSAH的发生原因主要是颅脑损伤导致脑表面血管损伤或颅内桥静脉损伤所致，颅脑创伤存在TSAH较无TSAH预后差[3]。重度TSAH是最严重的类型，对脑组织的损害主要有：严重的脑血管痉挛，导致脑缺血发生，甚至引起脑血管痉挛危象：蛛网膜下腔出血后Ca通道开放，大量钙离子流入神经元细胞，导致钙超载，细胞凋亡：蛛网膜下腔出血可导致脑积液回流通路受阻产生梗阻性脑积水，也可因阻塞蛛网膜颗粒，妨碍脑脊液吸收导致交通性脑积水：蛛网膜下腔出血因细胞凋亡可导致血脑屏障通透性增加，加重血管源性脑水肿，从而加重病情[4-5]。

颅脑创伤合并重度TSAH的患者入院后有手术指征者首先应积极手术清楚颅内血肿。去骨瓣减压，一方面可以降低颅内压，缓解颅内压力对矢状窦的挤压，有力于脑脊液吸收、；但另一方面去骨瓣减压又使颅骨的保护作用丧失，正常的颅内压动力系统被破坏，大气压通过皮肤直接作用于大脑凸面，引起大脑凸面的脑脊液吸收障碍。所以是有利又有弊的。

我们在常规治疗以及尼莫同运用的基础上加用了镁离子以及马来酸桂哌齐特，感觉在改善脑血管痉挛方面还是有显著疗效的。镁离子不仅是钙的天然拮抗剂，它还有神经保护作用，是多种能量代谢环节中不可缺少的铺基。

另外，间歇性的腰椎穿刺术引流血性脑脊液在改善脑脊液循环，减少脑积水的发生上也起到了积极地作用。主要表现在：(1)减少对软脑膜和动脉的刺激，预防脑血管痉挛发生及病人头痛：(2)早期可以防止大量的红细胞及其分解产物聚集形成血凝块导致梗阻性脑积水。晚期则可以减少蛛网膜下腔纤维组织在血液刺激下增生，导致蛛网膜增厚，并减少蛛网膜颗粒的堵塞：(3)减轻或缓解颅内压力，减少脱水药物剂量。我们认为，间歇性腰椎穿刺与腰大池持续引流相比个有利弊，腰大池引流只需要一次操作，损伤小，但是早期腰大池引流风险大，引流量不易控制，尽管抬高引流仍不能避免有时候引流过多或者由于患者翻身或烦躁导致接头脱落后导致污染或者引流过多，同时腰大池引流也存在反流致颅内感染的风险。通过对本组患者的间歇性腰穿引流，我们认为术后或者入院后72h行腰穿相对安全，多次的腰穿化验也能达到同样的引流效果。

综上所述，重度TSAH影响预后的因素主要是严重的脑血管痉挛以及脑积水。治疗应是一个多方位的综合治疗，我们体会，重度TSAH患者有手术指证者早期手术清除血肿，大骨瓣减压，术中尽量开放脑池。所有患者予以常规治疗上予以镁剂，马来酸桂哌齐特以及间歇性腰椎穿刺引流术，可以有效地改善患者的生存率及预后。

参考文献

[1] 郭志彬. 尼莫地平防治创伤性蛛网膜下腔出血早期脑血管痉挛[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(5): 80-81

[2] 师拥周. 腰大池穿刺持续引流在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用[J]. 临床合理用药杂志, 2012, 5(10): 97-98

[3] 葛高华. 脑挫裂伤在创伤性蛛网膜下腔出血成因中的地位和CT漏诊原因分析[J]. 河北医学, 2004, (12): 1087-1088

[4] 王玉胜, 刘光磊, 陈殿勇, 等. 重度颅脑损伤继发大面积脑梗死的原因分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010, (22)

[5] 单光明, 张剑宁, 宋少军, 等. 重度创伤性蛛网膜下腔出血54例临床分析[J]. 中国厂矿医学, 2004, 17(3): 184-185