原发性蛛网膜下腔出血首诊误诊分析

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【摘要】 目的 探讨原发性蛛网膜下腔出血误诊原因， 提高对该病的认识， 避免误诊发生。方法 首诊误诊的51例原发性蛛网膜下腔出血（SAH）患者的临床资料。结果 51例误诊患者主要表现为老年患者， 以头痛、眩晕、癫痫及肢体偏瘫等为主要首发表现。结论 对蛛网膜下腔出血误诊主要是临床表现了解不全面， 未认识到辅助检查的局限性。

【关键词】 原发性蛛网膜下腔出血；误诊；CT

SAH是一种常见的脑血管病， 多由颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂， 血液流入蛛网膜下腔所致， 病死率高， 是神经内科的常见急危重症之一， 约占急性脑血管病的10%， 占出血性脑卒中的20%， 常见病因中颅内动脉瘤破裂约占50%～80%， 脑血管畸形约占10%[1]。临床一般表现急性起病， 头痛、呕吐、脑膜刺激征， 进展迅速， 急性期死亡率为25%， 再出血死亡率达到50%。典型的蛛网膜下腔出血不难诊断， 但由于患者年龄等生理特点不同， 症状或体征常常不典型， 给临床诊断带来了一定的困难， 容易误诊， 有报道临床误诊达到10%。

1 临床资料

分析本院51例首诊误诊， 后来经过复查头颅CT或者脑脊液检查确诊的蛛网膜下腔出血患者， 发现临床误诊的患者主要表现：不典型头痛21例， 眩晕15例， 癫痫7例， 肢体偏瘫3例， 另外5例患者表现为腹痛、腹泻及精神异常等。

2 误诊原因分析

2. 1 头痛误诊的原因 年轻患者因为既往有头痛病史， 早期小量前驱信号性出血或动脉瘤受到牵拉， 头痛症状不典型， 出血量少， 脑膜刺激不明显， 临床医生和患者均没有引起足够重视， 省略了头颅CT检查， 或者少量出血CT呈阴性， 给予止痛、对症治疗无好转后查头颅CT或脑脊液检查才得以确诊。老年患者多因为高血压、脑动脉硬化激动动脉瘤破裂而发病， 由于出血速度慢， 量少， 而且多数伴有脑梗死和蛛网膜下腔扩大， 一定程度上缓冲了脑水肿继发的颅内压增高。同时老年人疼痛阈值增高， 机体反应能力差， 因此头痛和脑膜刺激征比较轻， 还有部分患者发病后1～3 d才出现脑膜刺激征， 所以导致临床误诊， 有报道典型剧烈头痛仅占23.1%[2]。

2. 2 以眩晕为首发症状误诊原因 部分患者年龄大， 对脑膜刺激征敏感度低；出血量少， 脑萎缩能缓解部分颅内压；出血导致椎基底动脉反射性痉挛；椎基底动脉系统的动脉瘤破裂出血引起缺血；既往有美尼尔病等病史。引起眩晕的机制可能是出血后血液积聚于外侧裂、小脑延髓池及小脑脑桥区， 椎基底动脉反射性痉挛或者直接压迫和刺激有关的前庭神经元、脑干神经核及颞顶叶前庭区皮质， 从而引起眩晕， 老年人以眩晕为首发症状的发生率较高。

2. 3 癫痫 临床5%～10%的蛛网膜下腔出血患者有癫痫发作， 机制可能与颅内压突然增高、脑血管痉挛、血液对大脑皮层的化学刺激有关。

2. 4 偏瘫 蛛网膜下腔出血的重要并发症为脑血管痉挛， 病后3～5 d开始发生， 5～14 d为迟发性血管痉挛高峰期， 2～4周逐渐消失， 期间可导致1/3以上病例脑实质缺血， 使得患者表现为波动性的轻偏瘫或失语。

3 误诊预防

从以上资料分析可以看出， 临床遇到以下情况时要引起足够重视：对原因不明的突发头痛、眩晕及癫痫发作， 即使头痛症状不典型， 脑膜刺激征可疑或者阴性， 也不要轻易放弃SAH的诊断， 遇到可疑的SAH患者应该尽早行头颅CT和腰穿检查， 由于SAH患者出血后血液被脑脊液稀释扩散， 而且一般脑脊液细胞数在2000×106/L以上CT才显示高密度， 少量出血尤其是接近颅骨处出血， CT扫描时完全有可能漏诊， 随着时间的推移， CT阳性率明显下降， 文献报道SAH发病当天CT诊断阳性率90%～95%， 7 d后下降至50%， 以后降低更快， 所以即使CT及脑脊液检查阴性也不能轻易放弃SAH诊断， 必要时给予动态复查， 有条件时可以行DSA检查。对于不典型的SAH患者应引起临床医生足够的重视和警惕， 以减少误诊， 对于降低SAH的病死率、致残率有重要意义。

参考文献

[1] 邵素君， 贺茂林. 梯度回波T2*成像在网膜下腔出血诊断中的应用. 中华神经科杂志， 2006，39（5）

[2] 徐海蛟.不典型蛛网膜下腔出血误诊24例分析.中国实用神经疾病杂志， 2009， 5（10）：45-46.

[收稿日期：2014-06-16]