正确认知甲状腺结节(下)
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采访嘉宾：
王志刚，外科学博士。上海第六人民医院普外科主任医师、教授，普外研究室副主任、胃肠专业组组长，上海交通大学博士研究生导师。擅长胃肠肿瘤的传统根治手术和腹腔镜微创外科手术治疗。
专家门诊时间：星期一上午 星期三下午
专题门诊时间：星期二下午
《科学生活》：对于甲状腺结节的病人来说，是否选择手术治疗是一个让他们很纠结的问题。您是这方面的专家，请您从专业的角度给他们一些合理的建议。
王主任：日本人在这方面曾经做过一个临床的研究，他们做尸体解剖，关注那些由于各种原因病逝者的甲状腺。结果发现，在这些人当中，有很高比例的甲状腺微小细胞癌的病灶，但这个病并没有影响他们的寿命，也就是说甲状腺的问题确实安然伴随着他们很多年。
其实我们现在手术遇到的很多是这种微小癌。这说明什么问题呢？说明随着我们现在的检查方式先进了，我们重视筛查了，发现的疾病也多了。从这个角度来说，甲状腺微小癌并不可怕，它可能会终生伴随着你却相安无事。就像胆道结石一样，以前大都不开刀，现在很多人都选择开刀。我就遇上好多病人，我劝告他们，你这个胆道结石不需要开刀，你这么年轻，它对你生活的影响不大，只是偶尔有点不舒服，没有那种频繁的急性发作。
所以，我们应该理性看待一些疾病，包括甲状腺结节。这个疾病涉及太多的人，我一个下午的专家门诊有1/4到1/3的病人是看甲状腺的。目前，专家的一致意见是，现在甲状腺结节开刀有些过多了，有过度治疗的倾向。因为目前还没有一个全国统一的标准，这就意味着一个病人到不同的医院去看病、到不同医生那里去就诊的话，很可能得出不同的结论。有的医生建议手术，有的医生建议随访，让病人左右为难。
我个人的观点是，从医生的角度来说，手术指征把握得再严一点；从病人的角度来说，不要过于恐慌，不要看到一个结节就想着把它开掉。由于病人的医学知识有限，病人只能是听医生的，而医生也带有个人的一些倾向性判断，存在主观的因素，有的医生积极一点，有的医生保守一点。我本人虽然是外科医生，但我是比较保守的，我认为大多数病人不要去开刀。少数怀疑为恶性的；或者有癌变可能的；或者模棱两可不太放心的；或者是结节虽然是良性的，但是特别大，有症状，影响生活，影响美观，甚至吞咽时也有点不舒服；还有的病人，虽然结节也不大，又是良性的，但是他心理压力特别大，因此而失眠，尽管这个结节只有二三厘米大，但也需要手术。
《科学生活》：甲状腺的功能是什么，如果手术切除了甲状腺对人会有哪些影响？
王主任：甲状腺分泌甲状腺素，就是老百姓常说的T3、T4，它负责人体的新陈代谢。如果甲状腺功能减退了，表现为萎靡不振、眼睛睁不开、下肢水肿、没有食欲、便秘、情绪低落、行动迟缓、体力不支等等。反之，甲状腺功能亢进，表现为人很兴奋，容易激动，情绪高涨，眼睛很有神等等。
我们为什么不建议发现结节就开刀呢？因为腺体有它的功能，对于那些多发性结节，你切掉的也只是能看见、摸得到的部分，那些小于一个毫米的以及还没长出来的结节，不可能全部拿光，而且剩下的腺体可能还会生长，你还要不要开刀？希望医学界尽快出台相关的标准，使甲状腺手术能够有据可循。
《科学生活》：现在的外科手术伤口越来越小了，有腹腔镜等微创手术。甲状腺手术的刀口在脖子上，伤痕又很大，不知这方面是否也有微创手术，可以满足爱美人士的需求？
王主任：当然，这种情况可以做个小的微创手术。一般我们会选择性地对一些良性的小结节做小切口手术。常规的甲状腺手术切口要6～8厘米，小切口手术是2～3厘米，主要是考虑到颈部的伤痕影响美观。
传统的手术方式是在颈部做横切口，影响美观，对于年轻人来说，特别是做甲状腺手术的大多数为女士，对这方面的要求比较高。小切口手术要做得尽量低、尽量小，当然前提是不影响手术质量。
后来技术又进展了，有些人对小切口也不满意，进而又开展了隐疤痕手术，本来手术位置在颈部，现在为了隐藏疤痕，把手术切口移到胸壁、乳腺或者腋窝这些地方，然后在皮下打个隧道过去。严格地说，这已不是微创手术了，反而伤口更大了一些，应该算作美容手术。对于一些特殊行业的人士，比如娱乐圈的人士可能会需要做这种手术。当然这种隐疤痕美容手术仅限于极少数的人，不作为常规推广。
甲状腺的微创手术东方人做得多一点，西方人不大做。原因在于人种的差异，美国人到了40岁以后皮纹就很多了，手术的瘢痕隐藏于皮纹当中，所以也看不大出来。而东方人的皮肤比较好，有一个疤痕看得很清楚，有些人是瘢痕体质，一道疤确实很难看。所以，手术刀口做得尽量低、尽量小。术后可以穿个高领衫、再戴个小饰品。
现在大家对手术的要求很高，不仅要治好病，还不能影响生活质量，原有的功能还要不受影响，还要美容，各个方面的要求都要满足。相对来说，从医生这方面说，东方人的灵巧性更好一点，医生的技术要更胜一筹，像一些微创手术，比如韩国人的整形外科手术是很好的。从病人的角度说，因为西方人很胖，手术本身的难度更大了。
《科学生活》：甲状腺的位置很特殊，颈部这个地方有很多大的神经、血管，那么手术本身是否也存在风险呢？
王主任：甲状腺手术本身也有一定的风险，因为手术所处的位置在颈部，这里有重要的气管、血管、神经，而且这个地方属于解剖比较精细的部位。从手术结果来看，绝大部分手术的病人效果都很好，而且没有什么大的风险。但是，手术之前要和病人讲清楚手术存在哪些风险，毕竟这些风险有一定的发生概率。
最常见的，也是医生最担心的，就是手术以后病人会出现声音嘶哑。对声音有特殊要求的行业，比如说播音、老师等就会有顾虑。医生遇到这类职业的病人也很有顾虑。一般老百姓开好刀，可能声音没有哑掉，但音调有些微弱的变化。有的病人说，“医生，我以前是唱女高音的，现在怎么唱女中音了？”像这种出现音调变化的情况还是有很多的，这是因为手术中碰到了其中的一条很小的神经——喉上神经引起的。可能是技术上的原因；也可能是结节本身很大，或者很固定，或者是和神经有粘连，手术不得不牺牲这根神经。可能产生的影响是，声音有点哑，喝水有点呛，但这是短期的，对生活质量的影响不大。
声音哑这件事情，一般来说更常见的是那种一过性的哑，哑两个礼拜或者两个月，以后慢慢就好了，一般是由于喉返神经的水肿引起的。刚刚提到的音调变化是喉上神经损伤引起的。喉返神经更为重要，它是相对比较大一点的神经，处于甲状腺的两边偏后方。当做甲状腺全切手术时，势必要去分离、解剖这根喉返神经，把神经保护、隔离起来。因为神经很脆弱，有的时候就是一个解剖动作，就有可能引起喉返神经一段时间的水肿。而喉返神经的作用是支配声带运动，支配发声的。一侧喉返神经的水肿就会引起一侧声带麻痹不动，声音就哑了，但是不要紧，经过一段时间，水肿消了，声音也就不哑了。
《科学生活》：如果是手术伤及了神经，会出现什么后果？
王主任：更为严重的情况是，神经断掉了，由于各种主观的、客观的原因，比如有时候肿瘤会侵犯神经，导致神经断掉了，这种情况声带就不再振动了。正常的声带是一张一合，才能发出声音，断掉那边的声带固定不动了，只能靠另一侧的声带代偿，结果可能是这个人一辈子都哑了，还有可能是另一侧声带通过代偿，嘶哑的声音明显缓解，但还是有些哑，达不到手术前正常的状态。
如果是两根喉返神经都断掉了，那就麻烦了，要气管切开。我们碰到过这样的病人，肿瘤已经非常晚期，气管、神经全都被侵犯，甚至食道都被侵犯了。没办法只好断掉神经，切开气管，因为这个声带闭死了，会引起窒息，所以在声带的下方将气管切开，像做喉癌手术一样，当然这属于极个例的情况。
《科学生活》：甲状腺手术除了会出现声带方面的问题外，还有哪些方面可能出问题？
王主任：还有的病人手术后反映手有点麻、脸有点麻，甚至脚有点抽筋，这是什么原因呢？因为缺钙，为什么会缺钙呢？从解剖上来看，我们说甲状腺像一个蝴蝶，蝴蝶的身体在气管前面，它的两个翅膀在两边，在两个翅膀的后方通常有四个小腺体，紧贴着甲状腺。正常情况下有绿豆那么小，看起来黄黄的像一个脂肪颗粒，不太明显，叫甲状旁腺。别看这个腺体小，但功能很强大，负责人体钙的代谢。
在甲状腺癌手术中，需要把甲状腺切除，还需要清扫淋巴结，这个甲状旁腺看起来既像淋巴又像脂肪颗粒，因为颜色上也很像，有可能就被牺牲掉了。好在我们有四个甲状旁腺。只要留一个，就不会发生缺钙的现象。如果甲状旁腺分泌的激素低了，就会缺钙。对于医生而言，他会尽可能保护神经、腺体，尽可能不切或少切掉甲状旁腺，因为有些人会因为再长结节而开第二刀，如果第一次手术只留一个腺体，那么下次手术怎么办？
如果甲状旁腺被切掉了，可能需要常年吃药或打针，否则就会因为缺钙而抽筋。也有个别人确实发生了永久性的甲状旁腺功能减退，需要终生打针，但这种情况的发生率确实很低。总体来说，甲状腺手术还是一个相对比较安全的、成熟的中小手术。但做这个手术要全麻，要插管，把脖子仰起来，所以，我们手术前查房时都要和病人说头要先仰一仰，练习一下这个动作，因为手术要保持这个姿势两个多小时，有些中老年人有颈椎病，长时间仰头，颈椎要出问题。