改良Millard法修复先天性单侧唇裂

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[摘要]目的：介绍Millard单侧唇裂修复术的改良方法并观察手术效果。方法：对49例先天性单侧唇裂应用改良的millard法修复：改良Ⅰ式不在患侧鼻孔下方作切口，减少了瘢痕形成；利用患侧干燥红唇组织重建健侧唇弓部分的红唇欠缺；利用小瓣“L”、“M”连同唇颊黏膜瓣来参与闭合梨状缘附近的伤口促进愈合；松解患侧鼻翼外侧脚及鼻腔内作松弛切口重建前鼻孔；灵活掌握“5～x”的返切和“c”瓣的旋转推进方向来延长唇高。结果：所有病例出院时双侧唇高相等，唇弓形态自然，鼻孔外观良好，效果满意。结论：该改良技术弥补了传统的Millard法术后易发生唇高不足、干燥红唇与湿润红唇错位等缺点，提高了美容效果。

[关键词]唇裂；修复；改良

[中图分类号]R782.2　[文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)03－0352－02

Millard法遵循旋转推进原则修复单侧唇裂疗效肯定，已被临床广泛应用，但仍存在部分病例术后唇高不足等缺点。2002年5月～2005年8月我们采用Millard法并进行改良修复单侧唇裂49例，效果满意，报道如下。

1 临床资料

本组49例，男性29例，女性20例。年龄4个月～17岁，平均3岁。左侧32例，右侧17例。完全性23例，不完全性26例。Millard法Ⅰ式32例，Ⅱ式17例，所有病例红唇及鼻底修复方法均进行改良。术中静吸复合全麻44例，局麻5例。住院5～15天，平均10天。

2　手术方法

定点及切口设计：先在唇红缘上测定四个点，1、3、4均为唇峰点，2为人中最低点，使1～2=2～3，4在患侧红唇最厚处，使1～11与4～12的距离差≤3mm。再在鼻底定点，5为健侧鼻小柱基部人中嵴内的定点，可按需要适当调整；6、7分别为患侧鼻底裂隙鼻小柱基部及鼻翼基部平面的红唇皮肤交界处定点，使6～7=6～8与5～10的距离之差；8为患侧鼻翼基底中点；9为患侧鼻翼外侧点；在点5之外下方人中嵴内定后切点x，使3～5+x=4～7。最后在干燥红唇与湿润红唇分界线上分别定点a、b、c、d，在4～7上定点e使ce垂直于4～7，使a～b=c～d，a～3=c～4。Ⅰ式切口连线3～5～x、3～6、4～7、a～3、c～4、c～e、a～b、c～d；Ⅱ式在Ⅰ式基础上增加切口连线7～8～9。

沿切口画线垂直切开皮肤及肌层，形成皮瓣A(旋转瓣)和B(推进瓣)以及小瓣C、M(内侧黏膜瓣)、L(外侧粘膜瓣)、D(鼻翼缘)。将小瓣M、L连同唇粘膜与A、B、C瓣充分剥离以修复裂隙口腔侧和鼻底粘膜。对不完全性单侧唇裂，应去除3～6与4～7之间的多余皮肤和发育不良的口轮匝肌，保留口腔粘膜。分层缝合粘膜、肌肉及皮肤切口，口轮匝肌应错位缝合，使患侧高于健侧以显患侧人中嵴。若患侧唇峰点3下降满意，则不需行5～x的返切，若点3下降不够，应适度延长5～x的返切使x点下降但不能超过健侧人中嵴。在修复鼻底时，应松解患侧鼻翼外侧脚，自点7向鼻腔内作延伸切开后，在鼻前庭内自皮肤粘膜交界处向下鼻道内作松弛切口，以保证D瓣的有效推进并使鼻翼外侧脚解剖复位，但不要损伤鼻翼软骨及软骨膜。红唇修复采用对偶三角瓣法，a～3应斜向裂隙弧形剖切红唇干燥粘膜，a～b及c～d均在干燥红唇与湿润红唇分界线处切开口腔粘膜，c～e垂直切开皮肤与肌层后去除c4e的表层皮肤，这样形成了丰厚的患侧干燥红唇组织三角瓣，将其插入健侧以重建健侧唇弓部分的红唇欠缺而获得饱满及弧形美观的红唇修复效果，避免了干燥红唇与湿润红唇术后交错的缺陷发生。

术后患侧鼻腔适度填塞碘仿纱卷，切口处敷碘仿纱布后减张胶布固定，24h内暴露切口，唇弓减张，碘伏及75％酒精保持切口清洁，涂0.5％金霉素眼膏切口保温，术后5～7天拆线。

3　结果

患者出院时，效果满意，切口愈合良好，双侧唇高相等，鼻小柱有不同程度的延长，鼻底封闭完整，前鼻孔外观与健侧基本对称，但严重完全性唇裂鼻畸形仍部分存留，患侧红唇丰满，唇峰、唇珠等解剖标志清晰，唇弓形态自然，无切口感染及其他并发症发生。

4　讨论

单侧唇裂修复手术其目的在于：关闭上唇裂隙，恢复唇红的解剖连续性及唇峰、唇珠、人中及人中嵴的解剖标志，建立与健侧相等的唇高，恢复口轮匝肌正常的水平方向及上唇的饱满度，重建患侧的鼻底宽度和恢复鼻底的丰满度，延长鼻小柱，恢复鼻翼软骨的孤度。

Millard法修复单侧唇裂，最大限度地提高了手术医生的灵活性，同时切除上唇组织较少，术后切口瘢痕恰在人中嵴部位较为隐蔽，不破坏正常人中解剖结构，C瓣既可有效延长鼻小柱，又能参与鼻底重建，5～x的返切能使A瓣充分向下旋转后点3下降到有效位置而降低患侧唇峰并延长患侧唇高，且术后鼻底外形好，现已成为最常用的手术方法。但传统的Millard术式，仍存在一些缺点，如：手术需要有经验的医生进行，术中需要广泛游离，可能发生切口张力过大，鼻孔较小，严重的完全性唇裂术后易形成一条连续的“U”形瘢痕，造成垂直瘢痕挛缩及唇高不足，需在Ⅱ期手术中采用“z”成形等技术予以修整。我们认为，对单侧不完全性唇裂和较轻的单侧完全性唇裂适合Millard法Ⅰ式修复；Millard法Ⅱ式适于整复严重的单侧完全性唇裂，其最大的优点是在一定的设计轨迹中有一个灵活的可调度，使之对不同的患者和不同的畸形均有一个可调的适应性。本组完全性唇裂中73.91％按Ⅱ式手术修复。

在自然状态下完成手术定点和切口设计，要参照解剖点(如1、2、5、8、10、11、12)来确定“测量点”(如3、4、7、e)，测量的主要目的是保证旋转皮瓣的长度(3～5+x)与推进的长度相等。通过许多测量方法改善皮瓣设计能提高美容效果。本组在传统的Millard法Ⅰ式和Ⅱ式的基础上改进如下：①对不完全性和部分完全性单侧唇裂不在患侧鼻孔下方或鼻翼基底附近做切口；②利用患侧干燥红唇组织重建健侧唇弓部分的红唇欠缺；③避免全层切开，增加小瓣L、M的可利用度，参与闭合梨状缘附近的伤口；④松解患侧鼻翼外侧脚及鼻腔内作松弛切口；⑤灵活掌握5～x的返切和C瓣的旋转推进方向。通过以上的改进方法，保证了红唇和鼻翼外侧脚的解剖复位，使红唇丰满、干燥红唇与湿润红唇分界线明确且轮廓连续；鼻底外观良好，鼻孔大小和鼻孔坎形成满意；在切开和分离各唇瓣后，仔细解剖和对位缝合A瓣与B瓣的口轮匝肌，最大限度地改善了功能，减少了切口紧张度；有效地预防了垂直方向的瘢痕挛缩，减少了唇高不足的发生小瓣L、M连同唇颊粘膜瓣修复口腔侧与鼻底裂隙来封闭创面，促进了伤口的愈合，补充了小瓣C的相对供血不足。对唇裂鼻畸形，目前多主张Ⅰ期整复，但仍存有争议，我们尚未普遍开展，有待今后完善并探讨。