折顶手法在四肢骨干骨折开放复位内固定术中的应用
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[关键词] 折顶手法； 重叠移位； 开放复位内固定手术
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-063-01
折顶手法是传统中医正骨手法关键手法之一，我们在四肢长骨干骨折重叠移位治疗中行开放复位内固定手术，运用该法复位，取得较好效果，报告如下：
1 临床资料 本组132例中男75例，女57例，年龄最小16岁，最大71岁；受伤原因：砸伤11例，跌击伤12例，车祸撞伤10例，机器绞伤2例；左侧50例，右侧82例。骨折部位和类型：肱骨骨折23例，尺骨骨折21例，桡骨骨折19例，股骨骨折33例，胫骨骨折25例，腓骨骨折11例，锁骨骨折10例；闭合骨折79例，开放性骨折53例；新鲜骨折98例，陈旧性骨折34例。其中骨折均为横行或短斜行，骨折重叠移位。
2 手术方法 常规手术入路，显露骨折断端重叠移位处，以持骨器分别夹持骨折远近端由助手牵引状态下，术者双手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指则重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下双手拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大骨折成角畸形，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近端骨皮质已经相抵时，骤然反折。反折时，环抱于骨折另一端的四指，将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指则持续向下压迫突出的骨折端，这样较容易矫正重叠移位畸形。骨折复位后，以持骨器维持复位再行内固定术。术后根据内固定稳定情况，配合适当外固定，早期行肌肉等长收缩练习，关节曲伸功能练习。
3 结果 132例均获随访，随访时间5-36个月，平均18个月。术后摄片复查示：所有患者复位满意，95例解剖复位，37例功能复位。随访摄片骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月，按照Johner-wrush评分标准[1]，优120例，良12例。
4 讨论 折顶手法，现代中西医结合治疗骨伤的手法之一，其法是以手法加大断端成角，使两骨折面同侧之边缘接触，然后将远骨折段折回，即可使骨折面相对合。如果两骨断端间软组织嵌入，或背向移位之斜行骨折，则应两手分别握住骨折之远近两端，按其原来骨折移位之方法，作逆向回转，促使两断端之骨面相合。该法之适应症为：截断骨折重迭移位明显，经一般拔伸牵引复位未能成功者。该手法之施行，术者必须操作轻巧，谨防整复不成而反致神经、血管之损伤。
折顶手法应用包括三个步骤：(1)持续牵引减少骨折断端重叠。不同骨折部位需要牵引的力有所不同，当骨折断端重叠小于2cm即可实行折顶手法。可应用于闭合及切开复位内固定或闭合复位外固定。牵引是用手在肢体上沿其纵轴方向进行对抗牵拉的方法，起着把重、嵌插的骨端分开，使肢体恢复原来的长度和轴线，便于复位的作用。分别由助手用手握稳骨折近、远段肢体，以握持远段肢体的助手为主导进行对抗牵引。牵引力的方向，先顺势沿远段肢体纵轴线方向用力，再按照骨折整复要求，灵活调整牵引力的方向。做到用力恰当，轻重适宜。(2)根据血管神经的走行方向选择合理的成角方向。一般情况下向肢体的前、后方区域成角较为安全。如股骨干骨折需要向前成角保证内侧的血管神经不同部位手法成角的方向，要考虑骨折部位的血管经无张力或小张力，避免折顶手法的血管神经损伤或加重原始损伤，成角后对局部皮肤等软组织会产生一定的影响。操作时要注意骨折端对局部的损害，如胫腓骨骨折皮肤条件差应尽可能避免向内成角。手法时必须扩大骨折端的成角，同时用较小的力量牵引，使重叠较大的骨端滑动。但要注意操作时力度与动作的连贯性，当感觉到重叠已纠正时，不要再加大成角方向，勿造成神经血管的损伤。(3)根据肌肉分布和骨折端的类型确定合理的支点。寻找支点支点选择是否合理，复位成功与否的要素之一。肌肉必须以不同形式作用于骨骼杠杆系统，才能使机体产生复杂的运动。临床上正是利用这个原理，根据骨折断端情况确定支点，支点对侧应尽量对应骨干的张力区。术者先纠正折端的侧方移位，使骨折近、远端的相对应的骨皮质接触形成支点，并在持续牵引的同时向支点一侧加大成角，纠正骨折端重叠后，消除在复位过程中利用的成角，依靠肌肉的张力协助复位，并保持复位后骨折断端的加压及相对稳定。
正骨手法从古到今流派繁多，且各有特色，体现了中华伤科界的繁荣与发展。对手法的运用在传统治疗上运用较多，我们在传统中医正骨的基础上，将正骨“折顶”手法引入现代骨科手术治疗中，减小了创伤，缩短了手术时间，提高了疗效，取得较好治疗效果。
参考文献
[1] Jokhner R,Wruh O.Classiricaions of tibia fractures and ckrelation with results after fixation[J].Clin Krthp,1982,178:7.