失血性休克急救护理论文
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1临床资料
1．1一般资料
2012年1月至2014年1月我院急诊共收治创伤性失血休克患者247例，其中男162例，女85例，年龄17～84岁，平均(58．1±40．9)岁。致伤原因:车祸109例，刀砍伤57例，意外摔伤43例，机器绞伤17例，其它原因21例;致伤类别:胸部损伤32例，腹部损伤49例，四肢损伤(单处或多处)51例，骨盆伤12例，颅脑外伤40例，复合伤47例，其它类别16例。
1．2休克分组
根据患者的脉压、失血量、休克指数(心率/收缩压)以及主要症状等参考标准对就诊患者休克程度进行综合评估，分为4组:休克前期35例，轻度休克90例，中度休克82例，重度休克40例。
1．3急救开始时间分组
根据患者创伤后开始急救的时间，分别以30分钟以内、30～60分钟、60～90分钟以及超过90分钟为时间段，分为4组。
2方法
2．1院前急救
做好急诊出诊护理准备，到达现场后立即对创伤患者进行伤情判断，快速将患者脱离致伤区。本组病例中，有45例伴有脊柱损伤，搬运时给予颈托固定颈椎，3～4个人同时搬运;对59例患者疼痛难忍患者，判断无明显颅脑损伤及呼吸困难，给予杜冷丁50～100mg肌注缓解;昏迷患者头偏向一侧，保持患者呼吸道通畅，其中21例选择了现场给予气管插管，同时给予吸氧治疗(氧浓度为40%～50%，氧流量为6－8L/min);所有患者迅速建立2条以上静脉通路，选择靠近心脏的大血管，积极抗休克治疗;最短时间内紧急护送，运输过程中护士详细记录急救护理过程和生命体征的情况，通知急诊科做好抢救的准备工作(配备呼吸机、监护仪、吸痰机、微量注射泵等设备，必要时通知B超室、手术室做好准备)。
2．2院内急救
2．2．1做好急诊护理措施
迅速判断出血部位，快速给予姑息性止血措施。本组病例中，明显外源性出血患者184例，给予止血带、无菌敷料填塞、加压包扎等措施止血;对怀疑腹部闭合性损伤合并实质脏器或空腔脏器破裂出血的63例患者，立即给予早期的腹部穿刺或诊断性腹腔冲洗，55例经床旁B超或手术确诊;休克患者的补液措施，通过院前建立的2条以上静脉通道，以平衡液为主，先晶体(如林格液)后胶体(如706代血浆、低分子右旋糖酐)，同时，静脉抽血，鉴定血型、交叉配血、备血，其中142例均给予了400ml以上的输血治疗;37例患者血压低于80/40mmHg，给予血管活性药物(如多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺)提升血压;44例患者伴有明显感染，抗休克的同时给予头孢类或大环内酯类抗生素控制感染;所有患者入院后常规监测呼吸、脉搏、血压、体温、尿量等生命体征，每15min记录一次。
2．2．2做好术前准备
本组有93例患者需要紧急手术治疗，护士术前做好患者导尿、留置导管，做好各项术前常规检查，做好术前用药皮试，做好备皮、交叉配血等，为手术抢得时间。
2．2．3做好院内转运
患者经过急救处理，认真区分需要手术、检查或专科科室治疗的患者，做好转运准备;转运前检查各种管路连接情况;向患者及家属交代转运风险以及患者可能出现的病情变化，签订知情同意书;通知相关科室(专科科室、手术科室、检查科室)做好接收患者准备;开通绿色通道，携带必备的急救设施和监护设备，由经验丰富的医生护士护送;转运过程中做好生命体征监测。
2．3临床效果评价
根据患者的急诊病情变化情况分为:(1)好转:心率、血压、呼吸频率等生命体征基本恢复或明显恢复;(2)无变化:患者生命体征无明显变化;(3)恶化:心率增加或停止，血压下降，呼吸频率增加或停止等生命体征明显恶化甚至危及生命;好转率=好转人数/单组别总人数*100%。
2．4统计学处理
采用SPSS13．0统计学软件，以P＜0．05为差异有统计学意义。
3结果
3．1不同休克程度
患者的病情转归不同休克程度患者的病情转归不同，好转度与休克分期存在明显相关性(P＜0．05)。
3．2不同急救开始时间
患者的病情转归创伤性休克患者开始的急救时间不同，抢救时间与好转率存在明显相关性(P＜0．05)。
4讨论
严重创伤的发病因素和致伤原因复杂，其特点是伤情复杂，群体为主，复合伤多，伤势急重，是创伤致死的主要原因之一。急救护理配合是抢救成功的重要环节，必须依照科学规范的急救护理程序进行。急诊救护工作必须由经验丰富的医护人员进行，在现场和医院急救过程中，抓主要矛盾，对提重创伤患者的生存率有重要意义。
4．1病情判断是必要前提
根据创伤患者的脉压、失血量估计、休克指数(P/SBP)以及主要症状将患者分为休克前期、轻度休克、中度休克、重度休克。本组研究结果发现，休克早期患者病情较轻，好转率达100%，其余不同程度休克好转率比较，中度休克和重度休克好转率明显下降，重度休克患者好转率最低仅达到75.00%;因此，急诊救护过程中，认真做好病情判断是护理措施中不可或缺的重要组成部分。
4．2现场急救是关键环节
现场急救是创伤失血性休克救治体系中非常重要的环节，对患者预后有明显影响。流行病学调查显示:严重创伤失血性休克患者的伤后“黄金lh”内，如果患者的出血被控制和合理处置，预防窒息的发生即可减少早期患者死亡的风险。院前急救的速度和效率是降低患者死亡率的首要环节。本研究中院前急救，采取“先救命，后诊断治病”的方式进行抗休克救治，在现场急救中立即给予伤情判断、包扎止血、静脉输液、紧急护送等救护措施，为创伤失血性休克患者开展院内治疗争取了时间。本文结果发现，创伤患者在30min内开展急救的25例患者中，除1例患者由于多发性复合伤导致重度休克，急救后患者病情虽未明显好转，但亦无明显恶化，后经手术及后续治疗病情慢慢恢复;在30～60min开始急救护理措施的患者，好转率为95.65%，60～90min的好转率(83.64%)已经明显下降，90min以后开始急救的好转率最低，仅为65.52%。现场急救的时间对于提高创伤失血性休克患者的好转率有重大意义。
4．3院内急救和转运是重点
创伤合并失血性休克者，除了早期的病情判断和合理现场急救外，院内的各种急救措施以及科室间的快速转运也是抢救成功的重点。本研究病例中，腹腔穿刺灌洗、B超诊断以及手术探查为腹腔闭合性损伤导致的休克提供了明确诊断;转运前提前通知相关科室(如B超室、手术室)、开放绿色通道，为休克患者抢救争取了时间;院内术前术后患者的生命体征监测、抗休克治疗、抗感染治疗、营养支持治疗、心理支持治疗为休克患者抢救提供了全方位的保障。综上所述，创伤性失血性休克患者急救的任何一个环节都关系到抢救的成败，认真做好创伤失血性休克患者病情判断，尽早开始现场急救，以及做好充分的院内急救准备都是急救护理的关键。
作者：陈建芳单位：三门县浦坝港镇里浦中心卫生院