健康档案建立与管理探索

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摘要：建立健康档案可以为患者及其家庭提供科学规范的预防保健服务，促进基层卫生服务的规范化和全科医疗服务，合理利用卫生资源，提高卫生服务的管理水平，同时也是医学教学科研的重要参考资料。

关键词：健康档案；管理

居民健康档案最早是由美国的Weed等在1968年首先提出来的，其提出的居民健康档案要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式[1]。目前建立居民健康档案已成为世界上许多国家和地区基本公共卫生服务项目。目前我国新老传染病问题仍然严峻，同时慢性病成为城乡居民主要死因，妇女儿童疾病发病率仍比较高，老龄化进程加快，根据医改实施方案的要求，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。

1 健康档案的内涵及意义

1.1健康档案的内涵 健康档案是指居民身心健康过程的科学、规范记录，是以居民个人健康为核心、实现信息多渠道动态收集、涵盖各种健康相关因素、贯穿整个生命过程、满足居民健康管理和自身需要的信息资源，是记录有关居民健康信息的系统化文件。

1.2建立健康档案的意义

1.2.1有利于掌握居民的基本情况和健康状况 以健康问题为中心的健康档案特别重视居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据[2]。建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握卫生问题和有效配置资源的最佳途径。

1.2.2有利于开展全科医疗服务 居民健康档案详细记录了居民的健康问题及相关危险因素，可以为医生提供一体化服务的工具；居民健康档案详细记录了居民基础资料，便于健康检查结果的前后对比；有利于主动发现健康问题把医生和医院从繁重的数据管理和系统规划的工作中解放出来，精力集中在提高医疗水平与质量，减少重复检查与过度医疗，有效改善医患关系，实现疾控和卫生信息的动态监管和统计，提供更多、更及时、更有效的卫生保健服务，产生新的市场[3]。同时健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据[4]。

2 建立健康档案的方式与程序

患者就诊、入户服务、疾病筛查、健康体检相结合为城镇居民、农民居民以及流动人口建档，由医院门诊科室、住院部、预防保健科室负责，程序：建立档案，填写记录，发放信息卡，入户调查、疾病筛查、健康体检 ，填写相应记录，装档统一存放。首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案[5]。为建档居民发放健康档案信息卡，嘱其妥善保管以备在复诊或随访时使用。首次建档完成后，可将健康档案存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。

3 对居民健康档案进行合理使用与管理

3.1对居民健康档案进行合理使用 到医院复诊的居民出示居民个人健康档案信卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。转、会诊患者，接诊医生应根据复诊情况，同时填写转、会诊记录、住院记录及时更新、补充相应记录内容；对于住院的患者，应在患者出院3d后进行随访并补充完整各项记录后存档。

3.2对居民健康档案进行合理管理 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失[6]。按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

3.3加强居民健康档案信息化建设 计算机及网络技术应用于基层医疗服务时，最主要的目的就是对健康档案的建立和管理。计算机及网络技术可以实现多用户功能，可以拥有多个使用者，基本资料只需一次录入，避免了诊断、治疗、护理预防、康复和行政管理等记录中重复的内容，简化操作，提高工作效率[7]。也可以设置提醒功能，从而极大地方便社区的疾病监测和慢性病患者管理。

3.4建立完善居民健康档案相关制度 制定健康档案管理制度，规范医生的建档行为；建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；制定健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评、并将考评结果与医生服务技能考核相结合[8]。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

健康档案建立和管理是医疗制度改革的发展必须，在建立的过程中要遵循逐步完善的原则、资料收集前瞻性原则、基本项目动态性原则、客观性和准确性原则及保密性原则。同时在管理的过程中要遵守相应的管理制度，这样才能确保档案的真实性、客观性、科学性。

参考文献：

[1]吴思静，郭清. 国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J]. 中国全科医学，2011，6（02）： 124-126.

[2]李晓玉，赵向阳，李俊孚. 社区居民健康档案管理的对策与意义[J]. 中国现代药物应用，2010，7（24）： 257-258.

[3]张聚兴，刘俊芳.谈建立我国公民医疗健康信息档案的意义及方法[J].中国医院管理，2004，23（10）： 61.

[4]史瑛冰. 信息化时代的医院档案管理工作[J]. 中国高新技术企业，2008，10（16）： 186-187.

[5]李芳健，周红伟，王家骥.居民健康档案建立方法与技巧[J]. 实用全科医学，2007，22（02）： 62-63.

[6]马丽超，郑洪兵，杜杰，等.有效建立和使用社区居民健康档案[J]. 中国社区医师（综合版），2005，11（23）： 126-127.

[7]顾文钦，郑东鹏，林其意，等. 上海市徐汇区社区居民电子健康档案现状及对策[J]. 中国实用医药，2011，12（16）： 255-257.

[8]申玉杰，高璐璐，俞守义. 社区健康管理平台及电子健康档案的建立和管理应用[J]. 医学信息学杂志，2011，4（04）： 28-31.编辑/哈涛