外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定与双侧钢板内固定术治疗V、VI型胫骨平台骨折疗效对比观察

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摘要：目的 对比观察外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定与双侧钢板内固定术治疗V、vi型胫骨平台骨折疗效。方法 选取V、VI胫骨平台骨折患者37例，随机分为A组18例与B组19例。A组采用外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定治疗，B组采用内外侧双钢板内固定术治疗。比较两组手术时间、骨折愈合时间、膝关节活动范围及膝关节功能。结果 两组术后8个月内骨折均愈合，无骨不连病例。B组胫内侧皮肤坏死、骨外露2例。经伤口定期换药治疗后创面瘢痕愈合，A组无骨外露病例，两组相比，P0.05。结论 外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定与双侧钢板内固定术治疗V、VI型胫骨平台骨折疗效均较好，且前者手术创伤小，术后皮肤坏死、骨外露发生率低。

关键词：胫骨平台骨折；锁定加压钢板；骨折

内固定术随着目前交通日趋复杂，高能量损伤日渐增多，复杂胫骨平台也较为常见。严重的V、VI型胫骨平台骨折常严重影响膝关节远期功能，目前大多数患者需要手术治疗。2012年1月～2016年1月，我们分别采用外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定与双侧钢板内固定术治疗V、VI型胫骨平台骨折患者37例，并进行疗效比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 胫骨平台骨折患者37例，男17例，女20例，年龄35～67岁。车祸伤21例，高处坠落伤11例，运动摔伤5例。骨折按Schatzker分型：V型22例，Ⅵ型15例。随机分为A组18例，B组19例。

1.2方法 两组均行双阻滞或全身麻醉。A组外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定术。先取内后侧小切口，通常约为2～3cm，利用克氏针及点式复位钳，在C臂机辅助下复位内髁，并用松质骨螺钉或空心螺钉固定。再取膝前外侧切口，复位外侧平台及干骺端，C臂机透视满意后，用胫骨外侧锁定钢板固定。B组采用内外侧双钢板内固定术。先行内后侧切口复位内髁，短钢板固定，然后行膝前外侧切口整复外侧平台，外侧予LCP钢板固定。两组均于术后第3d开始股四头肌功能锻炼，术后1w开始用CPM机进行被动膝关节活动。定期复查膝关节X线片。

1.3疗效评价标准 术后随访10～12个月，观察骨折愈合情况，采用Rasmussen[1]膝关节功能评分评定疗效。评估内容包括膝关节屈、伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性等，优：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。以优、良者计算优良率。

1.4统计学方法 采用SPSSl9.0统计软件。数据以（x±s）表示，两组手术时间、骨折愈合时间、膝关节伸屈角度比较用t检验，优良率评价行//检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后8个月内骨折均愈合，无骨不连病例。A组无骨外露病例，B组胫内侧皮肤坏死、骨外露2例，经伤口定期换药治疗后创面瘢痕愈合，两组相比，P0.05，见表1。

3 讨论

V、VI型胫骨平台骨折因其骨折移位一般都较明显且属于关节内骨折，如复位不理想，关节面不平整，外固定时间过长，容易出现关节僵硬、创伤性关节炎及膝关节内外翻畸形等并发症[2]其治疗目的是力求恢复关节面的平整，纠正膝内、外翻畸形，恢复正常结构，力求获得良好的关节功能，减少创伤性关节炎、膝关节僵硬的发生。故目前通常主张手术治疗[3]以争取获得解剖复位。胫骨平台骨折的坚强内固定治疗原则[4]是最大限度地保护软组织，坚强内固定及早期功能锻炼。

对于V、VI胫骨平台骨折，为达到术后早期坚强固定，许多文献报道[5]行前外侧和后内侧双切口内外侧双钢板固定效果较好，文章认为双钢板固定可显著提高V、VI胫骨平台骨折的抗扭转和抗剪切性能。骨折的坚强固定可为术后早期功能锻炼创造条件。但随着医疗技术的进步，越来越多的医生发现虽然双钢板内固定增加了骨折固定即时的牢固性，但双侧切口也增加了胫前皮肤发生缺血坏死的可能性，且局部感染机会亦明显增多。V、VI胫骨平台骨折常伴有较重的软组织损伤。双侧切口进一步加重了软组织损伤，本研究中B组有2例术后发生皮肤坏死、骨外露，A组无骨外露病例，两组相比，P7cm，究其原因可能为胫骨内侧与皮肤之间缺少软组织营养，也影响了局部皮肤的血液供应。且本研究结果显示，B组患者骨折愈合时间较A组略长，虽然差异无统计学意义，但双钢板内固定术对内侧骨膜破坏依然显著。目前内固定理念已从早期单纯强调坚强内固定发展到现在的生物力学内固定理念[6]并且随着锁定钢板的广泛应用，单侧钢板固定的骨折稳定性也有了较大幅度的提升，完全可以适合早期功能锻炼要求。提倡在保持骨愈合能力和稳定性的前提下，应减少内固定的使用及软组织的破坏。大量软组织的破坏也加大了瘢痕粘连，影响了血液供应，也会多少影响到关节活动度。而外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定可保证胫骨一侧骨皮质相对完整性，且要求暴露骨折时减少骨膜的剥离，复位骨折时尽量间接通过软组织整复复位。本研究结果显示，采用外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定及双侧钢板固定的患者远期膝关节活动度并无明显差异，膝关节功能优良率相仿，远期疗效方面双钢板固定并未体现出明显优势，而骨外露和皮肤感染坏死率却较单钢板固定高。所以我们认为，外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定即可达到骨折固定的即时稳定。

本研究中A组患者采用外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定，术后随访均无骨折固定失败、骨折再移位者。且该术式创伤小，手术时间短，术后创口护理方便，皮肤坏死感染几率小。所以外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定更符合生物力学固定的治疗理念。本研究中A组的单外侧钢板均采用锁定钢板，胫骨近端以松质骨为主，且V、VI平台骨折近端骨量均有不同程度丢失，术中均需植骨，普通解剖钢板近端松质骨螺钉抗剪切力较弱，很难达到有效固定，螺钉易拧脱或松动，导致固定失败。而锁定钢板形成稳定的支架，能够很好地抵消外来瞬间应力对螺钉的拔出作用，并且局部不需过分的骨膜破坏，在治疗骨质较为疏松的干骺端骨折方面具有优越性。结合本研究结果分析，外侧锁定钢板辅助内侧螺钉固定更适合于V、VI复杂型胫骨平台骨折的治疗。

参考文献：

[1]顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323-327.

[2]李新忠，陈道运，胡珍珠，等.复杂性胫骨平台骨折的治疗（120例随访分析）[J].中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1739-1740.

[3]徐云钦，李强，申屠刚，等.膝前正中直切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：346047.

[4]全海祥，张伟中.微创双钛板治疗双髁胫骨平台骨折13例体会[J].山东医药，2009，45（29）：115.

[5]陈剑明，张经纬，校佰平，等.双钢板治疗Schatzker Vl型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（4）：423-425.

[6]殷莹，葛宝丰，张功林.骨折生物学内固定技术进展[J].国际骨科学杂志，2010，31（4）：1673-7083.编辑/赵恒德