护理记录书写问题急诊抢救论文

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一、存在问题分析

1.抢救护理记录单字迹不清，有随意涂改现象：这是出现比例最大的问题，大多是在抢救时记录匆忙，对记录书写的法律意识不强等造成。

2.代签名现象：出现在有两人或以上护理人员参与抢救情况下，一人记录，多人配合抢救时，记录人员将其他人员的名字一并签上，导致记录缺少真实性。同时也说明护士对抢救的观念、意识认识不清，一旦引起医疗纠纷我们就是处于被动地位，承担举证不力的法律责任。

3.记录缺乏针对性、准确性，动态评价不及时：当患者发生病情变化需要立即处理时，记录单上无针对性的处理措施，或者有处理措施却无对应的病情变化记录，处理后的效果观察记录不及时，接班人员对病情的观察未连续记录。

4.客观资料记录错误：入院评估不到位，现病史、既往史、遗传史记录不全，对药物的剂量不熟悉，如西地兰0.4mg记录写成0.4g，可拉明0.375g记录写成0.375mg。

2.患者家属知情同意告知签名缺陷：急诊抢救时，医生的病历是写在患者门诊病历本上，除了死亡病例病历其他病历都是给患者本人保管，而我们的抢救护理记录单是科室保管，后交给病案室集中保管，作为法律证据。医生对患者家属交代的事项或是患者不同意医生的建议时，患者在病历本上签字后，我们的记录单缺少患者或家属签名；一旦发生医疗纠纷举证会受到严重影响。一些特殊治疗、护理操作（如洗胃）无患者或家属同意签名。

6.医护记录不一致：包括患者入院时间不一致，如护士记录的是患者入院时间，医生记录的是写病程的时间；抢救措施执行时间前后出入，如医生的用药医嘱时间与患者辅助检查时间重叠时，护士记录的是执行时间，导致护士执行时间与医嘱时间不一致；病情的判断不一致，如患者的神志描述不一致等，主要原因是缺少医护沟通配合。

二、对策

1.增强法律意识，重视护理记录的书写：护理记录是护理人员对医护人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态改变的记录，是重要的法律依据，也是医疗事故技术鉴定最重要的基本材料，为护患双方提供了法律保护及举证依据。科室在入科手册内增加《病历书写规范要求》，要求人人熟练掌握护理文件的书写规范，强化护士树立护理纠纷重在防范的观念，提高护理文书书写自我保护意识。

2.加强专科培训，提高护理文书的书写质量：注重多领域培养，提高分析、判断能力，通过多观察、多询问、多思考、多实践积累经验，提高护理记录书写水平。科室制定培训计划，组织书写规范的业务学习，并针对记录书写中存在的问题组织讨论，特别是书写过程中出现的疑难点科室重点进行学习，将经常出现的错别字整理出来，如即（既）往史、并发征（症）等，供大家借鉴；统一书写规范，确保护理记录的完整、及时、客观、准确和真实。学习医疗护理文书书写规范；科室每季度进行一次模拟演练操作，由1人和2人抢救演练方法，反复训练寻找最佳的完成记录书写及时有效的方法，不断提高记录书写的能力。

3.成立护理文件书写质控小组：形成以护士长抽查-护理组长定期检查-当班护士自查的三级急诊抢救护理文件质控体系，当班护士急诊抢救护理记录要规范，抢救结束后自查一遍，每天护理组长针对前1d的护理记录进行逐份检查，并整理归档，对存在的问题登记在质控监督本上，实时跟踪督查，并对记录错误的地方要求抢救人员本着真实客观的原则修改或者补充记录，错误的地方要用双横线划去，不得随意涂改，掩盖之前的记录。护士长每周进行一次抽查。

4.加强医护之间的有效沟通：医护的记录不同影响了记录的真实性、可靠性、客观性，记录作为法律客观资料要求记录的内容时间与医疗文书记录一致。平时养成经常阅读医疗病志习惯，避免医护记录不符，急诊病例入院时告知医生入院时间，医生补记抢救记录时，及时提供原始稿件，避免记录出入，记录完毕后及时核对，发现错误及时提醒，修正，建立医护间相互理解、相互支持的合作关系。

总之，加强法律和自我保护意识，重视护理记录的书写，提高记录的整体质量，保证急诊抢救护理记录单的真实可信，避免医疗纠纷。

作者：马晓敏 冯小华 刘忠 单位：昆山市第一人民医院友谊院区急诊