肠道病毒71型感染的诊断与治疗

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肠道病毒71型感染的诊断与治疗范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

迄至目前，人们已分离到70多种型别的肠道病毒，这些病毒与人类疾病有十分密切的关系，在世界各地常引起散发或流行性疾病。

肠道病毒71型（EV71）属于微小RNA病毒，能引起乳鼠病变。其神经毒素仅逊于脊髓灰质炎病毒。该病毒首先于1969年自加利福尼亚1名患脑膜脑炎儿童的脑脊液中分离出来，直至1972年才对其认识且定出血清型。该病毒含有7 408个核苷酸的单股正链RNA,仅有一个开放阅读框，编码含2 194个氨基酸多聚蛋白，分为A,B,C 3个基因型，其中B型和C型又可分为B1,B2,B3,B4及C1和C2亚型。2008年中国安徽阜阳地区流行的EV71属于A型,也没有发现病毒变异。以后在纽约、墨尔本同时发现类似病例，并呈聚集性出现。在世界各地已分离出数株不同型的毒株，互相交叉中和试验，具有一定相同的抗原性，多种临床表现，在美国、澳大利亚主要引起无菌性脑膜炎，日本报道为手足口病，匈牙利报道发生脑膜炎。

由于EV71病毒颗粒无类脂质包膜，因此可抵抗乙醚、乙醇和胆盐，对酸稳定，在pH为3.0～10.0范围时病毒能存活，故对胃液、肠液有抵抗力，在-20℃～-70℃低温下可存活数年，在56℃环境下0.5 h灭活，煮沸则立即死亡。紫外线照射下0.5～1 h即死亡。对各种氧化剂十分敏感，1∶ 1000高锰酸钾溶液、2%碘酊、3%～5%甲醛均可迅速使病毒灭活。而70%乙醇、5%甲酚皂液则无消毒作用。

EV71的传染源为病人、隐性感染者和健康带毒者。有流行病学调查提示，显性与无症状的比例0～4岁者为4∶ 1；5～12岁者为1∶ 2；≥20岁者为1∶ 8。健康人病毒携带率5岁以下儿童为13%，20岁以上人群为25%。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检查出病毒，通常以发病后1周内传染性最强。感染主要是通过人群间的密切接触而传播的。患儿咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播；被患儿唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等可通过日常接触传播，接触被病毒污染的食品或水源，可经口感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成感染。

1957年手、足、口病在Toronto爆发后世界各地有报告。传染性强，常全家发病，局部爆发。1983年后我国北京、上海、东北等相继报道。多见于4岁以下小儿，临床出现症状者，幼儿为100％，学龄儿童为38％，成人为11％。但症状较轻或为无症状隐性感染，在集体机构中较易传播流行。四季均可发病，以5―7月为多。

EV71曾有2次在世界范围内的大流行，具中枢神经系统损害及瘫痪两大特征。最大的1次中枢神经系统感染流行在保加利亚及匈牙利，有近千人发病,有呈脊髓灰质炎样临床表现,病死率高。其后又发生地区性小爆发。该次流行的无菌性脑膜炎患者中21%有瘫痪，与脊髓灰质炎难以区别，5%有脑炎，并累及脑神经，严重者侵犯延髓。少数患者同时有多发性神经根炎、心肌炎，也有出现全身斑丘疹。1例新生儿发生肌肉病变，影响活动，但恢复良好。2008年3月27日新加坡卫生部表示,今年该国的手足口病病例有所增长,大部分患者感染的是传染性较强的EV71，已报告了3 721例手足口病病例。EV71可引发严重的并发症[1]

肠道病毒经口腔或上呼吸道侵入人体，与宿主细胞结合，迅速完成插入，脱衣壳和释放RNA基因组进入宿主细胞中，与核糖体结合进行病毒装配和复制。受感染宿主细胞溶解将病毒释放至细胞之间，病毒再侵袭周围宿主细胞或经淋巴通道扩散至局部淋巴结以及侵入血循环，即第一次病毒血症。病毒广泛侵袭全身网状内皮细胞，如深层淋巴结、肝、肺、骨髓，也可发生第二次病毒血症。病毒扩散至全身各器官，如中枢神经系统、皮肤、黏膜、心脏、肺、肝、胰、肌肉、肾上腺等处，进一步增殖引起组织病变，出现相应的临床症状和体征[2] 。

水疱形成在表皮内，疱内含有许多嗜酸粒细胞沿大疱的边缘，有表皮细胞的细胞内水肿、生发层细胞显著的网状变性“伴有多叶水疱形成”。病毒感染开始后第7天血清抗体升高，病毒从血液中消失而进入其他组织，有时可累及中枢神经系统。潜伏期2～6 d，最短约12～24 h，临床阶段可分为：① 手足口病/疱疹性咽颊炎；② 神经系统受累阶段；③ 心肺衰竭阶段；④ 生命体征稳定期。其临床经过见图1。

2～6 d潜伏期手足口病 / 疱疹性咽炎

病毒侵袭

脑膜脑炎

神经源性反应

肺、心损害

恢复死亡或后遗症

图1临床经过

临床病例绝大部分为手、足、口病，或疱疹性咽颊炎。前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热，然后在口腔和皮肤出现水疱疹或溃疡。其特征性有称之为：四部曲――主要侵犯手、足、口、屁四个部位；四不像――疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征――不痛、不痒、不结痂、不结疤。咽损害开始为小的周围绕以红晕的1～3 mm直径水疱，不久在软腭、颊黏膜、舌、齿龈出现类似损害，水疱迅速破裂形成糜烂和溃疡（4～8 mm) 。局部淋巴结大多不肿大，皮疹可先见斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，有时排列成线形，较水痘水疱小(3～7 mm)，常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾。皮疹数较少仅几个多至几十个，2～3 d后吸收，4～7 d后消退。婴儿好发于臀部、、，有时比较广泛呈全身性。一般病程短而轻，复发罕见，但时有慢性间歇性发作过程。极少数感染EV71病例可发生严重并发症，以2岁以内患儿多见，大多持续高热，病情发展迅速，在发病后3～5 d内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症，并可引起死亡。

据有关资料显示，2008年阜阳EV71感染的临床特点有：起病急,发热同时出现手、足、口、、皮疹。也可伴有咳嗽、流涕等，无特异性。不到10%为疱疹性咽峡炎，大多1周内恢复。

重症病例为年龄38℃，出现神经系统症状，脑炎、无菌性脑膜炎、AFP(急性弛缓性瘫痪)、肺水肿、肺出血，病情发展迅速，大多持续高热,可无皮疹,在发病后3～5 d内出现中枢神经、呼吸系统、循环系统损害症状，病死率为10%～20%。EV71致脑干脑炎者，年龄多

EV71感染所引发的神经源性肺水肿（NPE）往往是致死性的。NPE是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿,又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等。其发病机理有：① 冲击伤理论。1975年Theodore等提出，CNS(中枢神经系统)损伤颅内压升高交感神经兴奋儿茶酚胺增高 血流重新分布 肺血流量增加 肺毛细血管床有效滤过压增高 肺水肿；血流冲击血管内皮损伤通透性增加 肺水肿加剧。② 渗透缺陷理论。肺内α受体兴奋性增高 支气管和PASMC(肺动脉平滑肌细胞)收缩腺体分泌增多 炎性介质释放增多；肺内β受体兴奋性下降 支气管和PASMC扩张腺体分泌减少肺泡Ⅱ型细胞增多炎性介质释放减少。临床早期症状为：心率增快，血压升高，呼吸急促。胸片无明显异常，或纹理粗。晚期症状：皮肤苍白，湿冷，双肺湿罗音，吐粉红色液体痰，严重低氧血症。胸片示：大片阴影。病死率高达80%～100%。

实验室检查外周血白细胞大多正常，重症者>10×109/L，死亡者>20×109/L。部分患者ALT（丙氨酸氨基转移酶）,AST（天冬氨酸氨基转移酶）,CK-MB（肌酸激酶同功酶）升高。重症者血糖水平升高,脑脊液压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞多于单核细胞）（15~920）/mL, 中性94/mL, 蛋白质轻度增高,糖和氯化物正常。胸片可显示双肺纹理增多、网格状、片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，迅速进展为双侧大片阴影。脑电图检查显示弥漫性慢波，少数出现尖波、棘波等。心电图检查可出现心动过速或心动过缓，S-T段改变。EV71感染严重病例的分期为：① 手足口病/疱疹性咽峡炎；② 神经受累阶段，出现脑干脑炎、脑脊髓炎；③ 心肺衰竭阶段，高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛，继而出现低血压；④ 恢复期，心肺衰竭纠正。

EV71感染有中枢神经系统症状的临床分级：Ⅰ级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损；Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12 h内死亡 。

根据临床和脑电图的变化，以小脑症状为主的局限性脑炎型表现为共济失调、肌阵挛和震颤；无菌性脑膜炎型；弛缓性麻痹型这三种临床类型，以无菌性脑膜炎常见。

回顾1998年4―12月中国台湾地区的肠道病毒感染流行情况，共报告129 106例，住院405例，死亡78例。鉴定为EV71的 119例。流行高峰为6―10月，

2002年4―6月复旦大学附属儿科医院传染病门诊诊断为手足口病的患儿共243例,征得家长同意,从中选取了72例进行病原学研究,其中2 例为手足口病合并脑炎患儿。243例初诊病例中，男140例,女103例；年龄最小为9个月,最大为12.5岁。72例标本采集病例中，男42例,女30例,男女之比为1.4 ∶ 1；年龄最小为1岁,最大为12.5岁；52例为幼托机构患儿； 40例有明确手足口病接触史； 发病年龄2～5岁者为54例(75% )。58例78份标本的病毒分离株为CA16, 9例13份标本的病毒分离株为EV71。其中9株病毒(2株EV71, 7株CA16) 经中国疾病预防控制中心进行序列测定,与PCR定型结果一致；对2株EV71病毒株进行VP1区编码基因全序列的测定和遗传学分析,发现这2株病毒属于C基因型,并且认为属于新的C4亚型。9例EV71感染者并发脑炎2例，其中1例男性, 1.6岁,以“手、足、臀部及口腔疱疹伴发热3 d,抽搐1次”入院。住院经过:患儿反应欠佳,颈部抵抗,脑膜刺激征阳性,巴彬斯基征阳性;入院先后出现高血糖(2 211 mmol/L) 、低钠血症(130 mmol/L ) 、休克、神志不清、叹气样呼吸、呼吸性酸中毒,经扩容、干扰素( IFN)和静脉免疫球蛋白(IV IG) ，改善微循环、胰岛素降血糖、气管插管机械辅助通气,病情逐渐好转,但存在双下肢肌力减退,住院3周好转出院;出院时双下肢已可站立,出院后进行理疗及康复训练。

EV71感染诊断的主要依据：① 有流行病学接触史，病人有手、足、口水疱样皮损，伴低热不适和腹痛等体征和症状时可考虑本病；② 取病人咽、直肠拭子和疱液组织培养；病毒分离。急性期病人血清出现中和抗体，恢复期病人血清结合抗体滴度升高，特异性EV71核酸阳性，或分离到EV71病毒，特异性EV71抗体阳性，可确定诊断。

必须注意的是，EV71感染的皮肤、黏膜损害易与水痘相混淆，但水痘是以向心性分布的皮肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹，并伴有较轻全身症状为其特征。

遵照卫生部办公厅的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008版）》的精神，临床医生在接诊病人时要仔细观察病情，必须区分一般病例或重症病例的临床表现。

一般病例表现：急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。

重症病例表现：少数病例（尤其是

对于符合留观或住院病例指征的需及时处置，尤其是要及时发现危重病例。具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。① 年龄

治疗原则:按临床表现的4个阶段进行针对性治疗与抢救。① 对接触者应进行医学观察,避免交叉感染。手、足、口病时对症治疗，可予利巴韦林和/或抗病毒中药制剂。② 密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片。③ 加强对症支持治疗,做好口腔护理。④ 注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护。⑤ 有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物。⑥ 出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗。⑦ 维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物。⑧ 其他重症处理，如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理。

EV71感染是可控、可防的疾病。只要认真落实好早发现、早隔离、早预防、早治疗的防控措施,养成良好的卫生习惯，就能避免感染发病。

4参考文献

［1］ 段恕诚，刘湘云，朱启.儿科感染病学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003：161-180.

［2］ 王娟.神经源性心脏损害的研究现状［J］.实用医学杂志，2006，22（23）：2817-2819.

［3］ Yung-Hsiang HSU, Shang Jyh KAO, Ru-Ping LEE,et al. Acute pulmonary edema: rare causes and possible mechanisms［J］.Clinical Science，2003，104：259264.

［4］ Ching-Chuan Liu , Hue-Wan Tseng , Shih-Min Wang,et al. An outbreak of enter virus 71 infection in Taiwan, 1998:epidemiologic and clinical manifestations［J］.Journal of Clinical Virology，2000，17：2330.

(收稿日期： 2008-05-26)