重度颅脑损伤患者58例气管切开并发症的原因及护理对策
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摘要 目的通过对重度颅脑损伤气管切开术后并发症的观察、分析，探讨其原因及护理对策。方法 对58例重度颅脑损伤行气管切开术后患者的并发症进行回顾性分析，探讨护理方法。结果 发生肺部感染13例，气道内出血7例，气管套管堵塞3例，气管套管脱出2例。结论加强观察，注重消毒隔离，树立无菌观念，掌握正确的吸痰方法，对气管套管及时清洗消毒，及时适时吸痰，加强气道湿化，可有效减少重度颅脑损伤气管切开术后并发症的发生。
关键词 颅脑损伤 气管切开 并发症 护理
中图分类号 R473.6
文献标识码 A
文章编号 1009－6019－(2010)－07－03
重度颅脑损伤患者多处于昏迷状态，咳嗽反射消失，肌肉松弛，舌后坠，不能自主排痰，痰液易堵塞呼吸道导致窒息和缺氧。为便于吸痰，解决呼吸困难，改善缺氧，常于早期行气管切开术。气管切开虽然及时解决了患者的通气问题，但同时也增加了并发症发生的概率。气管切开术后常见并发症有肺部感染、气道内出血、气管套管堵塞、气管套管脱出等。这些并发症直接影响患者的康复，甚至导致死亡，如何防治并发症是护理人员研究和探讨的主要问题。2006年8月至2009年2月，我科共收治重度颅脑损伤气管切开患者58例，其中有些患者出现上述并发症。通过对造成并发症的原因进行分析，发现护理工作中存在的问题或不足，并加以改进，有效地减少并发症的发生，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料自2006年8月至2009年2月共收治重度颅脑损伤并气管切开患者58例，男37例，女21例，年龄28～81岁，平均43岁。气管切开距离颅脑损伤时间最短2小时，最长7天，置管时间14～67天。
1.2结果发生肺部感染13例，气道内出血7例，气管套管堵塞3例，气管套管脱出2例。
2.1肺部感染的原因
(1)湿化、温化及过滤作用减弱。气管切开后气道直接对外开放，进入气道的气体未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物滞留，导致细菌侵入。有试验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。(2)消毒隔离不严密。空气环境条件不达标，患者所用雾化吸入器、吸氧管、吸痰装置、连接管及储液瓶清洗消毒不彻底，成为感染源，医护人员手传播造成医院性感染。(3)无菌观念不强，吸痰时未严格执行无菌操作，将细菌带入气管内。(4)经鼻饲胃肠营养过程中，胃管的插入阻止了食道下段括约肌的收缩关闭，气管切开后声门关闭受到干扰，如果病人不当会致胃内容物返流，胃液返流误吸与肺部感染有密切关系。(5)抗生素不合理使用。抗生素不合理使用使定植于鼻咽部的真菌减少，耐药菌易于繁殖，这些细菌或真菌下移引起肺部感染。
2.2气道内出血的原因
(1)不正确吸痰。吸痰时负压过高，吸痰时间过长，频繁吸痰，吸痰时动作粗暴，易损伤气道黏膜。(2)切口感染，使气管切开口周围组织甚至血管发生糜烂，以致大出血。(3)切口过低，造成右无名动脉暴露，容易损伤动脉，造成大出血。(4)套管选用不合适或旋转，使气管的小血管破裂。遇到气道内大出血时，应先将气管插管换入，将气囊充气以保持呼吸通畅，气道黏膜的血管破裂出血，可用去甲肾加生理盐水滴入气道内以利止血，无名动脉破裂出血必须立即手术修补出血的血管。
2.3气管套管堵塞的原因
(1)吸痰不及时，次数过少，痰液结痂于气管内或外套管。(2)气道湿化过少，痰液过于干燥，未及时吸出，结痂于气管套管内，或伤口出血在套管内形成血凝块。(3)重度颅脑损伤患者常使用甘露醇，致机体脱水，若补液不充分，则使分泌物干燥难以排出。(4)套管不合适或患者头位不对，套管远端与气管前壁抵触，导致套管堵塞。
2.4气管套管脱出或旋转原因
(1)气管套管系带过松或太细断裂或打结处松脱。(2)病人频繁刺激性咳嗽或比较躁动，意识不清，朦胧中自行拔管。(3)颈部肿胀急速消退，而系带未能及时收紧。(4)套管下纱布过厚。(5)支撑呼吸机管道的支架调节不当造成脱出或旋转。(6)医护人员操作不当，连同外套管一并拔出。
3 并发症的预防及护理
3.1肺部感染的预防及护理
3.1.1做好消毒隔离。首先，加强病房环境清洁和消毒，湿式卫生打扫，保持室内空气新鲜，定时通风，病室内用紫外线灯照射消毒，每次30分钟，每日2次，床单用1：100“84”消毒液擦拭，每日2次，地面用1：200“84”消毒液拖地，每日2次。其次，严格控制探视人员，医务人员接触病人前后要严格洗手，患者所用吸氧及雾化装置应每日消毒更换。吸痰用具应每日煮沸消毒，保持清洁无菌。吸痰时应先吸净气管内痰液后，再吸咽部、口腔和鼻腔的痰液，每次吸痰后更换吸痰管，不得重复使用，吸痰后取下一次性吸痰管，将玻璃接管插入装有1：100“84”消毒液的小瓶中，以免将接头直接暴露在空气中污染。
3.1.2做好气切口护理
消毒切口皮肤更换切口无菌纱布，每日2次，保持切口纱布清洁干燥，如被痰液污染随时更换。取出内套管清洗煮沸消毒，每日2次，吸痰用具专人专用，每周煮沸消毒2次，保持清洁无菌。定时翻身拍背，促进排痰，每1～2小时翻身拍背1次，翻身时要注意保持各管道通畅，防止脱落扭曲。拍背时五指并拢，向掌心弯曲呈空心状，由下而上，由外向内迅速而节律叩击背部，使痰液松动以利吸出。
3.1.3做好口腔护理
防止口腔内细菌寄生，根据口腔pH值选用合适清洗液。充分湿化气道，患者气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml每日，肺部感染随气道湿化程度降低而升高；用生理盐水250ml+庆大霉素8万+糜蛋白酶4000+右美沙芬5mg连接输液器，将头皮针头插入吸氧管前端3～5cm处，使湿化液随吸气吸入气道内，滴速3～4滴每分钟，持续湿化，总量在1天内滴完。雾化吸入，用生理盐水20mL+庆大霉素8万+氨溴索30mg，每日2次；氨溴索具有化痰促进痰液排出的作用，雾化雾粒小，能达到细支气管，有效抑制下呼吸道细菌繁殖；留置胃管，鼻饲能全力或高蛋白、高热量、高维生素易清华的流质。每次鼻饲前吸尽痰液，避免在鼻饲后不久吸痰，引起呕吐及胃内容物返流。鼻饲时床头抬高30～45度，鼻饲后暂不翻身拍背，保持1小时，防止呕吐及胃内容物返流引起误吸，造成肺部感染。
3.2气道内出血的预防及护理
大量气道内出血困难，应以预防为主。(1)不需频繁吸痰，频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多，提倡按需吸痰，如患者出现咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音，血氧饱和度下降情况时进行吸引。(2)吸引负压不可过高，一般为10.7～16kpa。(3)每次吸引时间不超过15秒，连
续吸痰不超过3次，防止损伤气道黏膜，吸痰间隔予以高浓度氧吸入。(4)吸痰时动作轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水湿润吸痰管，插入所需深度时再负压吸引，严禁带负压插管。(5)吸痰时不可上下来回反复提吸，应由深到浅，左右旋转吸痰管吸尽痰液。(6)吸痰管最大外径不能超过套管内径的1／2。(7)预防和积极治疗切口感染，每日至少2次消毒气切伤口，开口纱布随脏随换，若有切口感染，应增加换药次数，并用敏感抗生素稀释液进行气道滴入，积极控制感染以防血管壁感染糜烂所致大出血。
3.3气管套管堵塞的预防及护理
(1)及时适时根据病情需要吸痰，不宜频繁吸痰。易损伤气道粘膜，诱发颅内压增高。(2)做好气管内套管的清洗消毒，气管套管是细菌寄生的重要部位，内套管取出清洗消毒2次每日，既可防止气管套管堵塞，又可减少细菌寄生。消毒后及时将内套管放回，防止因内套管取出过久引起外套管内结痂堵塞的现象。(3)患者翻身时保持头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大影响通气而窒息。发生套管堵塞，可用吸痰管进入内套吸引，若此时套管通畅，呼吸困难可缓解，若呼吸困难不改善，可拔出内套管，通入外套管吸痰，仍无好转切勿耽误时间，报告医生立即检查处理。
3.4气管套管脱出或旋转的预防及护理
(1)对气管切开病人要加强巡视，床旁应备气切包，因为气切后2～3天尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管必须使用气切包。(2)气切后应抬高床头30～40度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使头颈躯干处于同一轴线，同是转动，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。(3)每日检查套管固定是否牢靠，采用双带打手术结法固定，松紧以容一道为度，并随颈部变化及时调整松紧度，过松套管可能脱出，过紧刺激病人反复咳嗽。(4)不合作或烦躁的病人应约束双上肢，给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静剂可以明显减少非计划性拔管的发生率。(5)医务人员拔内套管时应一手按住外套管，一手旋开内套管开关取出内套管，严禁工作失误将外套管一并拔出。(6)发生气管套管脱出，要求医务人员迅速做出判断处理，可用一小片棉花置套管口，观察棉花絮是否随呼吸上下飘动，如不飘动，则套管不在气管内。一旦发生脱管，应沉着冷静，本组2例患者均因及时发现而获救，配合医生紧急拔出套管，撑开幕气管切口放好气管套管，而套管旋转窒息，则需将患者平卧，将套管复位即可恢复通畅。
4 讨论
重度颅脑损伤是一种极为严重创伤，气管切开术是抢救患者的重要方法之一。其术后护理和并发症的预防是抢救患者生命的关键，如护理不当，不仅增加并发症的发生，还会引起患者原发病加重，给病人带来更大的痛苦和经济上的损失。所以护理人员应增强责任心，加强观察，针对并发症发生的原因，加强护理，有效减少和避免并发症的发生，使病人早日康复。
5 参考文献
1 李有连，郭楼英，气管切开后呼吸道护理相关因素的监护，中华医院感染学杂志，2000，10(2)：141
2 江东红，曾清，气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策，中华护理杂志，2001，36(3)：178
3 刘荣，陈克芳，廖燕，气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对策，实用护理杂志，2000，16(12)：27