改良式挂线疗法治疗高位肛瘘的效果观察

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[摘要] 目的 对比改良式和传统挂线法治疗高位肛瘘的疗效。 方法 选择重庆市大足区人民医院2010年2月～2012年5月收治的高位肛瘘患者88例，分为治疗组和对照组，每组各44例。对照组采用传统挂线法治疗，治疗组采用改良式挂线疗法进行治疗；观察两组患者术后治疗总有效率、疼痛评分、并发症发生率，复发率。 结果 ①两组患者在术后1 d的VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后第3、7天治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t = 4.268、4.366，P < 0.05）。②治疗组总有效率[88.64%（39/44）]明显优于对照组[65.91%（29/44）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。③治疗组术后大便失禁、肛管畸形、漏气漏液等并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组复发率[6.82%（3/44）]明显少于对照组[22.73%（10/44）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 改良式挂线法疗效确切，预后情况好。

[关键词] 改良式挂线法；高位肛瘘；疗效

[中图分类号] R567.16 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0055-03

肛瘘是连接肛管和周围皮肤的一种感染性的管道，多系于切开肛管直肠周围的脓肿或者脓肿溃破引流后，脓腔一定程度缩小进而形成的瘘管。患者多次反复发作可导致单纯性肛瘘逐步转变成复杂性肛瘘。最常见的肛瘘位于肛管直肠环的下方称为“低位肛瘘”，位于上方的称为“高位肛瘘”[1]。据相关研究显示，高位肛瘘发病率较高约为25%，严重影响患者正常的生活和工作。高位肛瘘是临床肛肠领域一种治疗十分困难的疾病，虽然现在医疗技术已经大幅度提升，但是尚未找到彻底解决保证治愈率的同时很好的保护患者功能的治疗方法[2]。目前对于高位肛瘘治疗方式众多，为了寻找临床治疗高位肛瘘患者最佳的治疗手段，本文采用改良式挂线法治疗，疗效确切，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取重庆市大足区人民医院2010年2月～2012年5月期间收治的高位肛瘘患者88例，患者均符合临床《中医病证诊断疗效标准》中相关的肛瘘诊断标[3]确诊为肛瘘，并结合临床相关的影像学检查确定为高位肛瘘。入选患者均符合以下的标准：①患者均具有肛痈病史，病灶呈现内口、外口、管道可征；②管道位于肛管直肠环或者之上；③患者肛周出现溃破甚至流脓，外口可以短暂性愈合，导致患者脓液蓄积进而急性发作肛痈临床症状。在手术过程中发现括约肌深部以及以上存在脓腔患者。根据治疗方式不同，将患者分为对照组和治疗组，每组各44例。治疗组男31例，女3例，年龄35～68岁，平均（48.3±5.8）岁，病程6个月～14年，平均（7.3±3.2）年；对照组男29例，女15例，年龄37～73岁，平均（51.3±7.2）岁，病程5个月～12年，平均（6.3±3.1）年。患者及其家属均在知情情况下签署知情同意书，自愿参加本次研究。两组患者性别、年龄、病程等一般临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

患者入院之后进行局部详细检查，患者进行指诊均发现直肠环有一定程度的僵硬；进行探针检查均提示突破性的肛管直肠坏死或者窦道侵犯。在患者进行初步的检查诊断为高位肛瘘在进行相关CT和MRI等影像学检查。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 治疗组采用改良式挂线法即低位减张缝合修补高位虚挂线法进行治疗。低位减张缝合修补术具体操作如下：采用钝锐相结合分离暴露的瘘管壁和内括约肌，内括约肌游离长度约为0.5 cm，在使用手术刀顺肌束的走向将游离部分锐性均匀分为两股，长度基本一致，在不同的部位将肌头切断，完成内括约肌肌头Z形离断术。然后使用4-0可吸收的强生薇桥线将离断侧进行缝扎，保留针和线从隧道穿出，并使用4-0的可吸收线将另一侧进行间断缝合，进而完成内括约肌的减张缝合修补术。或者是使用4-0可吸收的强生薇桥线将离断面吻合之后，再使用4-0的可吸收线缝合瘘管外侧壁及其周围的组织。高位虚挂线法的操作如下：临床上腺源性的肛瘘基本发生在齿线部，如果发现患者内口存在硬结则全切除，内口边缘在术中渗血严重或者边缘粘膜隆起且明显充血患者则采用丝线将周围的粘膜结扎。将橡皮筋自腔隙的顶部或者内口以上的瘘管穿入，沿着肠壁外侧从内口将其引出。根据间隙的大小合理的调整置入橡皮筋的股数，保证橡皮筋呈松弛状，结扎断端。将内口边缘的组织细致的修建确保良好的引流。对和主管道相连接的死腔或者之管进行细致的检查，使用刮匙将瘘管壁或者残留的坏死组织完全清楚，将原瘘管壁的形态破坏促进管壁新生肉芽向着腔内增生，同时置入橡皮筋进行对口引流。

1.2.2.2 对照组患者采用传统手术方法即低位切开高位虚挂线法进行治疗，具有操作过程和治疗组基本相同，主要不同的步骤为将内口下方低位部齿线下、外括约肌皮下部和肌浅部的内括约肌和瘘管直接切开。

1.2.3 术后处理

两组患者在术后处理方法一致，每日按时为患者换药，采用中药坐浴且进行局部的理疗。连续使用抗生素抗感染治疗5 d。

1.3 观察指标

观察两组患者术后治疗总有效率、疼痛评分、并发症发生率、复发率等。

1.4 疗效评定标准

参考目前国际上常用的主观评价指标中视觉模拟评分（VAS）对患者术后疼痛进行评价，10分为最剧烈疼痛，0分为无疼痛；参照临床疗效评定指标对患者治疗效果进行相关的评价，显效：临床症状显著改善，创面愈合良好，无流脓；有效：临床症状有一定程度的改善，创面一定程度愈合，基本无流脓；无效：临床症状改善不显著或者无改善甚至加重，创面未愈合，流脓[4]。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用u检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

两组患者在术后1 d评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后第3、7天治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t = 4.268、4.366，P < 0.05），提示治疗组对于患者疼痛的缓解明显优于对照组。见表1。

2.2 两组疗效比较

治疗组总有效率[88.64%（39/44）]明显优于对照组[65.91%（29/44）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组并发症和复况比较

治疗组术后大便失禁、肛管畸形、漏气漏液等并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；在随访期间治疗组复发率[6.82%（3/44）]明显少于对照组[22.73%（10/44）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

临床肛肠科对于高位复杂性的肛瘘目前处理比较困难，术中加大切除范围或者增大括约肌损伤程度则会导致患者术后发生大便失禁等并发症概率增加，最大程度的保留患者括约肌功能则会导致患者术后复发率增加[5]。临床上传统手术方法为切割挂线法，虽然能极大程度降低患者术后并发症的发生，但是由于术中括约肌被损伤，其功能极大程度的降低，由此患者在术后会发生大便失禁等并发症。

本研究采用低位减张缝合修补高位虚挂线法治疗高位肛瘘患者，减张修补低位部分，延长括约肌的肌头进而增加长度修补内括约肌，保持括约肌环形的完整性，最大可能减少术中对括约肌的损伤程度，此术即减张缝合修补内括约肌，在其长度增加之后进行减张和缝补，在保证引流通畅的情况下最大程度的保持内括约肌肌头环形的完整性，此术的操作技术要点为“Z”形切断吻合，对于低位部分采用直接切开还是会一定程度的损伤括约肌的生理功能，在术后恢复期还是会存在漏气和漏液[6]。因此笔者采用减张修补，最大程度的保护患者括约肌的功能，将漏液漏气并发症发生率降到最低，同时还能有效的降低患者术后疼痛感，有效的缩短了患者术后愈合的时间。高位虚挂线法不会勒断橡皮筋内被挂的组织，仅仅使用刺激和引流的作用，进而逐步消退患者高位部炎症反应，促进肉芽组织逐渐增生，将瘘道间隙填充满直到伤口愈合，进而起到患者肛肠环的生理结构和形态[7]。此术不仅具有传统术式的优势，还适应现代手术微创的趋势，极大程度提高了患者术后生活以及生存质量。该手术在临床上操作比较简单，具有较高的安全性，同时还能在解决患者治愈率和生理功能保护不能兼顾的问题，具有较高的临床意义和价值[8-11]。

本研究结果显示，治疗组采用改良式挂线法进行治疗，临床治疗效果明显优于对照组，改良式挂线法和传统方法对比，创口愈合的时间、漏气和漏液的发生率等明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。同时在术后对患者进行及时的换药及定期对伤口进行检查，督促患者进行坐浴，有效地促进治疗效果[12]。

综上所述，临床上对于高位肛瘘患者采用改良式挂线法进行治疗疗效确切，患者预后情况好，明显提高了患者生存质量，值得在临床上广泛推广和应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-02-01 本文编辑：李继翔）