线粒体病4例的临床分析

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摘要：目的 探讨线粒体病的临床特征及诊断。方法 回顾性分析4例线粒体病患者的临床特征和辅助检查结果。结果 4例患者共同症状为肌肉耐疲劳性差，主诉易感疲劳，其余症状表现多样，运动乳酸试验均阳性，肌肉活检最后确诊。结论 线粒体病临床不多见，临床症状不典型，易误诊漏诊，运动乳酸试验是协助早期鉴别诊断线粒体病的有效、简单的方法。

关键词：线粒体病 线粒体脑肌病 运动乳酸试验

线粒体病（Mitochondrial disorders）是遗传缺陷损伤引起线粒体代谢酶缺陷，使ATP合成障碍，能量来源不足导致的一组异质性病变。现将我院收治的4例确诊病例回顾分析。

1、临床资料

1.1一般资料：2011年至今收治4例线粒体病患者。其中男性3人，女性1人。年龄37-51岁。女性病人妹妹有类似病史，27岁死于支气管扩张并感染，母亲及另一姐姐正常。

1.2 主要症状及体征：本组中全部病人均有肢体乏力症状，主诉易疲劳。3例有视力下降，其中继发性青光眼及虹膜睫状体炎1例，双眼视神经萎缩1例，眼底检查正常1例。肢体震颤1例，行走不稳1例，肌萎缩2例，弓形足1例。肌力正常2例，肌力稍差2例。腱反射表现各不相同，难立征加强试验（+）1例。全部患者深浅感觉均正常。病理征阳性1例。

1.3 辅助检查：4例患者均进行三大常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、性激素六项、多肿瘤标志物、风湿、免疫指标、ANA、抗ENA、抗ds-DNA检查，结果正常。2例进行腰穿术检查颅内压正常，脑脊液生化及常规正常。1例患者CK升高。肌电图表现为全身广泛性神经源性损害1例，表现为四肢周围神经受累1例，表现为肢体感觉纤维重度混合性损害、远端运动纤维轻至中度轴索损害，神经源性损害1例，肌电图正常1例。脑电图异常1例。头颅MR全部未见异常。有肌萎缩表现的2例患者中1例胸椎MR增强提示胸1～2节段脊髓片状异常信号，无强化，无占位效应，另1例颈、胸椎MR未见异常。腰椎MR示L5双侧椎弓峡部不连，未见明显椎体移位。运动乳酸试验均阳性。全部肌活检电镜检查肌膜下可见线粒体堆积，线粒体形态多样，可见巨大线粒体、长杆状线粒体等，符合线粒体肌病的超微结构改变。

2、治疗及结果

3例诊断线粒体肌病，1例诊断线粒体脑肌病。均予辅酶Q10和复合维生素、ATP、弥可保、丁苯肽治疗。结果2例感乏力症状有改善，2例感症状变化不大。

3、讨论

线粒体病（Mitochondrial disorders）又称线粒体细胞病，是mtDNA或/和核DNA由于各种原因发生基因突变，使线粒体酶功能缺陷，ATP合成障碍，不能维持细胞正常的生理功能，产生氧化应激，使氧自由基产生增多，诱导细胞凋亡。线粒体病遗传方式有母系遗传和孟德尔遗传两种。此外，还有许多病例为散发性。临床类型分为：（1）线粒体肌病（2）线粒体脑肌病（3）线粒体脑病。线粒体疾病的临床表现不典型且复杂，特别是线粒体脑肌病，与多发性肌炎、肌营养不良、重症肌无力、脑白质营养不良的鉴别有一定的难度，容易导致误诊及漏诊。文献16例线粒体脑肌病中11例就诊初期被误诊为脑梗死、脑炎等。[3、4、5、8]本文4例患者就诊时不适的表现并不一样，但都有不耐受的疲劳感，3例有视力异常。所受累的脏器都是对能量代谢敏感的肌肉、视网膜、脑部。实验室检查对诊断意义重要。30%的患者CK、LDHSGOT增高，诊断价值不大。80%以上的患者血清乳酸异常。[1]本文4例中只有1例患者CK升高，但4例患者运动乳酸试验均阳性，有助初步诊断，最后通过肌活检确诊。但需要注意的是采集的血标本需冰浴后立即送检以免造成假阳性。进行乳酸试验前要排除患者服用的药物如二甲双胍等对乳酸代谢的影响。肌活检是除基因检测外可行的检查手段，病理光镜下可见异常线粒体聚集的蓬毛样纤维（RRF），电镜显示大量异常线粒体糖原和脂滴堆积，线粒体嵴排列紊乱。另外60%以上的病例肌电图表现为肌源性损害，少数可表现为神经源性损害或二者兼有。[1]本组4例患者肌电图均无肌源性损害表现。影像学方面，头颅MRI 发现多发的、双侧的、不符合血管分布的非白质区的病变常是 MELAS 的特征样改变。[4]本文线粒体脑肌病患者共济失调症状及锥体束受损的体征十分明显，但头颅MR检查结果却无明显的异常，而其已故胞妹头颅CT出现与年龄不符的明显脑萎缩。是否提示症状及体征与影像学的改变可以不一致？由于易被误诊为脑梗死及脑炎，从影像学方面鉴别，中枢性感染病影像改变多累及额叶底面、颞叶内侧面、边缘系统，常呈不规则异常信号改变，增强 MRI 可见异常强化。而 MELAS 以颞、顶、枕叶受累为主。脑梗塞患者年龄普遍较大，出现异常信号区域与脑血管分布区域一致。故对 40 岁以下而无血管病、病变累及双侧、主要在颞顶枕叶者要想到线粒体脑肌病可能性。[6]治疗上目前并无特效治疗，有学者对3例MELAS确诊患者随诊时间2～7年不等，治疗包括辅酶Q10和维生素。用药后患者的卒中样发作和/或癫痫发作的频率明显减少，头颅MRI出现新发病灶的次数明显减少，患者无明显残障。[2]另有学者加用我国自主研制的新药丁苯酞（具有改善和保护线粒体功能）对传统“鸡尾酒”方案进行改良，在一定程度上可改善患者的临床症状及预后。[7]本组4例患者中2例感症状改善，将进行更长时间随诊观察。

线粒体病是少见病，临床症状不典型，表现多样，易导致误诊漏诊。病史采集时注意询问患者有无骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动即感疲乏。乳酸试验是协助早期鉴别诊断线粒体病的有效、简单的方法。如运动乳酸试验阳性，可进行肌活检，尽早明确诊断，避免误诊漏诊。

参考文献

1、王维治，等.神经病学.北京：人民卫生出版社.2006.1339-1346.

2、魏妍平、郭玉璞、陈琳，等. 三例线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作患者的治疗和随访[J]. 脑与神经疾病杂志，2011，19（1）：27-30.

3、庞艳、于虹. 线粒体脑肌病误诊原因分析[J]. 中国实用医药，2011，6（19）：193-194.

4、旦志勇、陈卉娇、林侦仿，等. 线粒体脑肌病并高乳酸血症与卒中样发作 6 例临床、影像、病理分析. 中国临床研究，2011，24（8 ）：661-663.

5、牛 平、朱瑜龄、杜迎春. 1 例线粒体脑肌病诊断过程的思考[J].罕少疾病杂志，2012，19（2）：50-51.