中医名家胆道感染临证经验拾遗
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急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查结果，全球 5% ～ 15% 的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1% ～3% 的患者因胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染，我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的 11. 5%［1 －2］。中医药特色治疗急性胆道系统感染疗效显著，汪朋梅老中医师古不泥古，务求实效并能与时俱进，临床诊治急性胆道系统感染疾病知常达变、中西合璧，以其独特的个人见解及丰富的临床经验，屡救沉疴、收效显著。
1 审证求因 把握病机
经云: “必伏其所主，而先其所因。”急性胆道系统感染在中医属“胆胀”、“胁痛”、“ 黄疸”等病名范畴，以右胁肋部疼痛，口苦，善太息，多伴胃脘胀痛，嗳气，厌油腻等为主要症状。早在《黄帝内经》［3］中《灵枢•胀论》中有记载: “胆胀者，胁下痛胀，口中善苦”; 《灵枢•经脉》［3］“胆足少阳之脉，足动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”; 《素问•缪刺论》［3］中记载: “邪客于足少阳之络，令人胁痛，不得息”; 《景岳全书? 胁痛》［4］云: “胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”; 《医宗金鉴•删补名医方论》［5］曰: “盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁……而肝木之所以郁……土虚不能升木也……盖肝为木气，全赖土以滋培……若中土虚，则木不升而郁”。汪老认为急性胆道系统感染起病急骤，右胁肋部疼痛剧烈，甚则不可转侧，呈阵发性或持续性; 同时伴有恶心、呕吐、畏寒发热，或有黄疸。其病位主要在肝胆，尤重在胆腑。生理上肝之与胆，经脉络属，一脏一腑，相互表里。生理上一升一降，相互依存为用，病理上升降失司，相互影响。究其病因多为饮食不节，蛔虫上扰，外邪乘袭，情志所伤等因素引起气血运行不畅而郁结肝胆，肝之疏泄失司，可致胆汁通降不利。因胆藏精汁，内寓相火，性喜清降，藏泻动态有常而恶抑郁。若湿热瘀蒸不化，胆汁郁结，经久煎熬，即结成沙石; 若湿热化火酿毒，入营攻心，则见高热、神昏。其病理性质以邪实为主。气机郁滞，胆腑失通是发病关键。疏肝和络止痛为基本治则，治疗当疏肝利胆、行气化瘀、清热祛湿、通腑止痛; 虚证宜补中寓通，拟滋阴养血、健脾柔肝。
2 立意构思 创新效方
汪老精研务实，师古创新，多年来勤求先哲之训，效用时贤验方，根据自己多年的临床经验，创“胆囊炎方”，并作为江苏省中医中药治疗急慢性胆囊炎协作组协定处方，临床疗效确凿。胆囊炎方主要由柴胡、黄芩、白芍、大黄、茵陈、广郁金、制半夏、木香、全瓜篓、紫花地丁、草河车组成。中医学认为，胆汁来源于肝，是“肝之余气泄于胆，聚而成精。”( 《东医宝鉴》) 。《吕氏春秋•尽数》曰: “流水不腐，户枢不蠹，动也，行气亦流。形不动则精不流，精不流则气郁。”故用利胆之法增加胆汁分泌，加强胆囊收缩，提高胆囊排泄率，是治疗的关键所在。肝胆互为表里，其性喜条达，恶抑郁，以通降为顺。若气机郁滞，不通则痛。故治疗上应围绕一个“通”字，以达到通则不痛。方中柴胡性苦味辛而微寒，入肝胆经，可舒畅气机之瘀滞，为君药; 配臣药黄芩和解清热，大黄、全瓜蒌清热通腑，半夏散结除痞、降逆止呕，调理胃气; 郁金行气活血，利胆止痛，木香理气止痛，二药合用寓有“木金散”之意; 芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治疗腹中实痛; 茵陈清热利胆退黄共为臣药;气郁常易化热，脾虚极易生湿，故用紫花地丁、草河车清热解毒，消肿止痛，为使药，共凑疏肝理气，清热利湿，通腑利胆之效。现代药理表明，柴胡、黄芩有解热、抗菌抗炎、利胆、护肝镇痛作用。大黄有镇痛、抗炎、通便及保肝、利胆作用，能促进胆汁分泌，缓解胆道平滑肌痉挛。白芍具有中枢性的镇痛作用和止挛急作用; 无论对肢体或平滑肌深在的脏器都有良好的缓解挛急，止痛的作用［6］。配伍上汪老独具匠心，取宣通痹阻之法，参入郁金、木香、瓜蒌之类行气解郁，利胆通腑，阻止病邪深入。同时，活血止痛，减轻痛苦，稍佐清热利胆之品有随手奏效。张锡纯指出; “肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上升，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”故加入半夏降逆和胃，胆火随胃气的通降而通降。另若因进食油腻之品发病，加焦山楂; 素有胆囊结石，加金钱草、鸡内金; 虫扰加槟榔、乌梅; 大便闭结加芒硝; 气滞重加厚朴等，可随证加减。
3 妙用大黄 特色显著
汪老在治疗急性胆道系统感染中，对大黄有着独特见解，临床应用得心应手，对急性胆道系统感染疾病巧用大黄常能够取得立竿见影的效果。
3. 1 大黄之妙用举隅
3. 1. 1 通里攻下 据六腑“泻而不藏”、“以通为用”的原理，凡里实可下之证则“实者泻之”。汪老常用茵陈蒿汤、胆道排石汤治胆系感染、胆石症( 每简化成大黄、元明粉泡服) 。临床实践，自 1975 年 12 月—1979年 1 月，单用生大黄 10g，元明粉 10g，( 1978 年起加)龙胆草6 ～10g，开水浸泡5min，服上清液。重的1 日2次。治疗急症入院的胆囊炎、胆石症 116 例。其中 12例加用自制胆胰汤( 柴胡 3g，茵陈 15g，黄芩 10g，木香10g，枳实 10g，地丁草 30g，白芍 10g) ，每日 1 剂，结果全部临床治愈。汪老认为凡六腑通降功能障碍，痞满实痛的病证，应以大黄为主药，取其“走而不守”、“荡涤肠胃”、“通利水”、“ 开门逐贼”，着眼于“下有形积滞”，目的是“通”，通则“痛随利减”，胀满自消，“腑气通则脏气安”。
3. 1. 2 利湿退黄 据“痰热在里，身必发黄”，用大黄治黄疸是取清血分湿热。着眼于热，目的在“清”。清胆汤、胆道排石汤治胆系感染、胆石症、胆道蛔虫病的黄，疗效显著。
3. 1. 3 泻火解毒 大黄不但“下有形积滞”且能“泻无形火毒”、“泻血分实热”。急性胆道系统感染，若肝胆湿热化火酿毒，入营攻心，则见高热、神昏。用大黄“热者寒之”，目的在“清”。汪老认为腹胀、便结、神烦、谵语之里实热证，往往一泻之下，热退神清。且通过清热泻火以“釜底抽薪”保津存阴，对于火毒伤津之证，远胜于滋阴养液。
3. 1. 4 和胃降逆 汪老认为此乃“通”与“清”双重作用的结果。《金匡玉函》有“食已作吐，胸中有火也。大黄一两，甘草二钱半，水二升，煮半升，温服”的记载; 《医学衷中参西录》有“其性能降胃热，并能行胃气下行”之说。说明大黄有“平胃下气”之功。张锡纯指出; “肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上升，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”急性胆道系统感染疾病嗳气呕吐者，予大黄取其苦泄通降则胆胃气和，往往胃气降则胆火消，则呕吐自止。
3. 1. 5 现代药理研究 大黄，其所含大黄素、大黄酸、芦荟大黄素有广谱抗菌作用，并能阻断局部病灶对大脑皮层的刺激，从而达到消炎作用，减轻全身反应，又能活血化瘀，改善血液循环，促进单核吞噬细胞吞噬功能，促进体腔内渗液和血肿包块的吸收，并能增加肝胆汁流量，弛缓奥狄氏括约肌，为胆道疾患的常用药物。
3. 2 大黄之剂量服法
3. 2. 1 临证剂量 常用 6 ～ 10g，粉剂 1. 5 ～ 3g。多者日用 15 ～30g，个别达 60g。汪老说: “只要看得准，就可攻的狠，病重药轻是无济于事的”。正如《医学衷中今西录》所谓“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”。
3. 2. 2 给药途径 主要为口服，有时行鼻饲、灌肠、外敷。对与那些本较恶心呕吐的病人，可以边吐边服，先予少量，在药力稍行后，渐次递增。鼻饲管点滴可使药液持续地缓慢的注入。治热于未热之先，起到减少并发症之效。灌肠的作用不容忽视，如某患者，在急性梗阻性化脓性胆管炎休克、昏迷、胆道出血的极端危情况下，用保留灌肠，发挥了大黄和其它泻火解毒药的作用而抢救成功。汪老指出大黄用于通下，要求空腹服。《本草图解》: “欲取通利者，须与谷气相远。下后不得骤进谷气，大黄得谷气便不能通利耳。”这也是抽空胃内容物后灌大黄，通下效果较好的原理。汪老据此又反证大黄用于“清”而不欲其通利时，可以食后服，以减轻泻下及胃中不适等反应。
4 承古拓新 中西合璧
流行病学研究显示急性胆囊炎并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等并发症的发生率为 7% ～26% ，总死亡率为 0 ～ 10%［7］，急性非结石性胆囊炎总死亡率为 15%［8］，汪老认为应充分发掘利用传统中医药疗法的特色与优势，并积极吸收和采纳现代西医的新理论和技术，中西医结合综合施治有利于提高急性胆道系统疾病的疗效。汪老在临证中不拘泥于单纯中药内治，而是根据病情进展，病证合参，审时度势，制定以人为本的个体化治疗方案，正确选择手术与非手术保守治疗的治疗方案。手术治疗应遵循个体化原则，正确把握手术指征手术时机，选择正确的手术方法，绝大多数患者的症状可以有效得到控制。第一时间挽救生命，改善临床症状，增强患者治疗的信心，为后续的中药治疗赢得时间和机会。如上所述，汪老治学严谨，博采众长，在 50 余年中的临床中积累了丰富中医药治病经验，承古拓新研制了许多行之有效的经验方，对某些中药的临床应用有着自己独特的见解，疗效显著，为中医药注入了新的思路。汪老常谓“医者仁心”，只要是对病人有利的治疗方法或手段，无论是中医还是西医都要积极选用，医学是一个不断发展的学科，要与时俱进学无止境。老中医的临床经验是中医的宝贵财富，是提高医疗水平的一个重要途径。认真学习和继承老中医的学术经验固然重要，更要学习老中医悬壶济世的医德，治病之根本在于救人，只有拥有一个仁爱之心，才能真正成为别人可以生命相托的良医。