体外循环下巨大腹主动脉瘤人工血管置换术体会

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【关键词】 体外循环

关键词：体外循环，腹主动脉瘤，人工血管

我们于2002年8月采用浅低温体外循环（CPB）心脏不停跳技术行巨大腹主动脉瘤人工血管置换术1例，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，46岁，47kg。病史2年，CT及腹部B超示腹主动脉夹层动脉瘤，瘤体最大直径15cm，上起横膈下达髂动脉，瘤体内附壁血栓形成，并向右破入腹膜后方形成大量机化血肿腐蚀椎体，右髂动脉、股动脉狭窄合并大动脉炎，入院时BP 185/115mmHg（1mmHg=0.133kPa）, 心功能III级，胸透未见异常，肝肾功能正常，无脊髓缺血征象。

2 材料与方法

采用芬太尼、异氟醚静吸复合麻醉，双腔气管插管，取右侧位胸左后外切口，再延续至腹正中切口。右肺控制呼吸，左肺间断加压给氧。CPB预充液选用乳酸钠林格氏液600ml，血定安1000ml，5%碳酸氢钠100ml，25%硫酸镁12ml，肝素钙2000 u 。人工肺用科威87型鼓泡式氧合器。全身肝素化400u/kg，ACT达1000s后行左股动脉插管和股静脉单极插管，股静脉插至右心房。股动脉供血管与股静脉回流管之间连结一短路用以平衡右心前负荷。监测股动脉灌注压、左桡动脉压、足背动脉压、鼻咽温、肛温、尿量，间隔30min检测血气、血K+ 、Hct、ACT并使之维持在正常范围，准备好除颤器。建立CPB后保持鼻咽温33~34℃，股动脉灌注压80~120mmHg，灌注流量42~70ml/（kg・ min）。右侧位经胸部切口充分显露主动脉后于膈肌水平阻断腹主动脉瘤近心端，同时停止向股动脉泵血并钳闭股动脉供血管和股静脉回流管的氧合器入口处，经股动静脉短路及股静脉插管向右心房缓慢输入氧合血，形成上半身完全靠自主心脏供血下半身停循环状态。严格维持桡动脉 MAP在65~70mmHg之间，心率60~90bpm。用开放式吻合技术将腹主动脉接近瘤体处与人工血管近心端行端端吻合，腹腔干、肾动脉、肠系膜动脉、腰动脉重建。向体循环内注入甲基强的松龙1000mg后阻断人工血管远端并开放人工血管近心端，恢复腹腔脏器的血液供应，同时向右心房快速还血以确保心脏前后负荷正常及重要脏器满意的灌注压。待左右髂动脉与人工血管远端吻合完毕后，完全开放腹主动脉，并钳闭股动静脉间短路，开放股动脉供血管和股静脉引流管开始并行循环，复温至鼻咽温37℃，肛温36℃，桡动脉MAP70mmHg，停止CPB。术中累计CPB并行时间43min，腹主动脉阻断时间72min，转流中加入同型全血1400ml，血气、血清K+、血糖正常，ECG监测显示窦性心律正常心电图，手术顺利完成，安返ICU病房，术后16天康复出院。

3 讨论

主动脉瘤由于发病部位不同、手术入路不同、术中保护重要脏器的要求不同，采取的CPB方法也不同。腹主动脉瘤CPB多采用左心转流、股动-静脉转流、上下分灌、深低温停循环等灌注技术。上述方法均为术中完全依靠CPB支持，转流时间长，温度变化大，机体损伤重，经济费用高，且仍有一定比例的脊髓和腹腔脏器缺氧性损伤发生。该例为巨大腹主动脉夹层动脉瘤并发腹膜后破溃及髂动脉严重狭窄，按病理分类属DeBakey III B型。我们区别于上述CPB灌注方法，采用上半身由心脏自体供血下半身完全阻断停循环，仅靠滚压泵向右心平衡还血配合浅低温的方法实施CPB灌注，亦取得满意结果。截瘫是腹主动脉瘤重建术的严重并发症，一般认为是由于肋间动脉缺血导致的脊髓损伤，而膈肌水平阻断降主动脉同时保持正常心跳不仅可以保证椎动脉、颈升动脉向脊髓供血还可以保证肋间动脉向脊髓供血，配合33~34℃浅低温可降低脊髓缺血组织的代谢水平，减少缺血时毒性代谢产物的释放，保持神经组织结构与功能的完整性。甲基强的松龙通过阻止脂质过氧化物的产生来保护缺血后的脊髓。术中腰动脉再植入重建可进一步保证Adamkiewicz动脉向脊髓供血。通过采取上述综合措施不仅最大限度地保护了脊髓功能，同样对阻断循环的肝肾等腹腔脏器也形成保护，术后复查肝肾功能仅有短暂轻度增高亦说明这一点。浅低温通过降低基础代谢率既对机体重要脏器提供了切实的保护作用，又使心脏在较接近生理状态下维持着有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢，保持着心肌组织内环境和细胞膜的稳定性，使心脏维持着满意的舒缩功能和自主节律，避免了再灌注损伤。该CPB方法管理的重点是要做好血流动力学监测及机体代谢水平监测，保证心脏在有节律跳动状态下前后负荷在满意水平。主动脉阻断和开放时血压最易发生波动，可通过下腔静脉放血或向右心还血使MAP维持在65~70mmHg，确保心脑灌注压，防止室颤发生。由于该方法大大缩短了CPB支持时间，且无须大的温差变化，国产鼓泡式氧合器即可满足要求，既减轻了血液有形成分的破坏及炎性组织释放，有效预防了各重要脏器系统并发症的发生，又不失为一种经济实用的CPB 方法。

参考文献：

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