小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效观察
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摘要：目的：探讨小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。
方法：回顾性分析我院对61例高血压脑出血患者实施了小骨窗颅内血肿清除术。
结果：本组61例患者，痊愈27例，好转28例，未愈6例。好转率为90.16%。痊愈及好转的患者，术后意识均较快好转，血压也较术前控制良好，复查CT无再出血，也无脑梗塞形成。
结论：对高血压脑出血有手术适应症的患者，应提倡尽早手术，减少死亡率，提高患者生活质量。小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，治疗效果确切，值得临床推广应用。
关键词：高血压脑出血颅内血肿清除术疗效
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0420-01
高血压脑出血占各种自发性性脑出血的60%左右，其起病急骤、病情凶险，是高血压病中致残率和致死率很高的一种并发症，多见于50～60岁的高血压患者，男性发病率稍高于女性[1]。高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科保守疗法，但疗效不满意。近年来，外科手术已成为高血压脑出血的首选治疗方式，术后同时辅以合理地内科及康复治疗，可极大程度地改善患者的预后[2]。2007年6月～2009年1月，我科对61例高血压脑出血患者实施了小骨窗颅内血肿清除术，临床疗效确切，现将其具体情况汇报如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组61例患者，其中男43例，女18例；年龄47～73岁，平均年龄58.73岁；所有患者均有高血压病史，发病后均有意识及肢体活动障碍，经头颅CT证实为脑出血。格拉斯评分为3～9分，平均为6.04分。其中43例患者发病前有明确诱因，分别为：不规律服用降压药14例、疲劳11例、情绪激动8例、慢性呼吸道感染5例、便秘后用力大便5例。经头颅CT评估出血量为25～180ml，平均出血量为54.16ml；出血部位分别为壳核区15例、脑叶皮质下白质区11例、丘脑9例、中桥脑7例、小脑半球6例、脑室出血4例、其它9例。发病至手术时间为1h～2d，平均为19.37h，其中
1.2手术方法。患者剃头备皮后，在气管插管包全麻术下，选择患侧颞部翼点作一直切口，切口长度为4～5cm。切开头皮及皮下组织后，用头皮牵开器牵开切口，使用颅骨钻钻孔，再用咬骨钳扩大骨窗直径3～4cm，悬吊硬脑膜后，快速滴注甘露醇后放射状剪开硬脑膜，用脑穿针确定血肿所在的部位后，分开侧裂，切开岛叶进入到血肿腔，在显微镜下依次清除积血，最后清除前方的血肿，此时若发现有活动出血，即为脑出血的供血血管，采用低电流电凝止血，止血彻底后，血肿清除后残腔内暴露的脑组织一般用明胶海绵贴附，血肿腔内放置-3mm硅胶引流管，破入脑室者放脑室引流管引流，常规关颅。
1.3术后处理。保持呼吸道通畅，维持水盐平衡；使用甘露醇、甘油果糖等脱水药降低颅内压，减轻因高颅压所致的继发性损害；合理降压，保持血压稳定，将血压控制在150/90mmHg，防止血压过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足；同时采用相应治疗方案，积极预防肺部感染、应激性溃疡、心功能不全及褥疮等并发症的发生。当患者病情稳定后，即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。
1.4疗效评价。将治疗效果分为痊愈、好转、未愈三个等级。痊愈是指患者的症状基本消失，瘫痪肌力达4级以上，语言恢复，生活基本自理；好转是指患者临床症状有所好转，瘫痪肌力提高了1～2个等级，生活部分自理。未愈是指患者的症状稍有好转，但瘫痪侧肢体肌力改善不足1级，语言未恢复，生活不能自理。好转率=（痊愈+好转）/总例数。
2结果
经治疗，本组61例患者，痊愈27例，好转28例，未愈6例。好转率为90.16%。痊愈及好转的患者，术后意识均较快好转，血压也较术前控制良好，复查CT无再出血，也无脑梗塞形成。
3讨论
高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。临床上常以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体瘫痪、失语甚至意识障碍为其主要临床表现[3]。高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的一种，具有高发病率，高致残率，高致死率的特点，为目前中老年人致死性疾病之一，正严重威胁着人们的健康，因此，必须引起我们的重视，不断研究对其防治的有效措施。
高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗。而高血压脑出血基本病理变化除由于急性膨出引起脑疝和机械性压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗塞、坏死外，还有就是出血分解产物的损害作用还使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，所以，及时手术清除血肿，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，避免继发性脑损害，从而挽救患者生命[4]。
手术时机的把握也是尤为重要的，①凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升者，预计不手术有生命危险的患者，主张超早期手术，一般发病后的6小时内手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。②幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术。如偏瘫完全，脑反应较重，患者及亲属强烈要求手术者，可行择期手术治疗。③一侧瞳孔散大，昏迷，对侧肢体偏瘫，已发生小脑切迹疝的患者，应立即行手术治疗。
本组61例高血压脑出血患者通过小骨窗颅内血肿清除术治疗，治疗效果较理想，好转率达90.16%。
综上所述，对于高血压脑出血有手术适应症的患者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血的机率将大为减少，应提倡尽早手术，减少死亡率，提高患者生活质量。小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，治疗效果确切，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，864-871
[2]汪海关，戴荣权，周剑峰，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2005，21（11）：658
[3]李波，军，杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2005，10（3）：218
[4]王建清，除衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭经外科杂志，2003，8（1）：2l-24