肝源性溃疡35例分析
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[摘要] 目的：初步了解肝源性溃疡发生的原因及临床特点。方法：通过对35例肝源性溃疡进行回顾性分析。结果：肝源性溃疡在临床上有如下特点：①发病年龄较一般溃疡约晚10岁；②起病缓慢，症状不典型，病程长，误诊率高；③出血率达47%，明显高于其他溃疡；④伴发糜烂性胃炎者高达54%；⑤难以治愈。结论：肝源性溃疡的发生与门脉高压密切相关，有其独特的临床特点。
[关键词] 肝源性溃疡；门静脉高压症；内毒素血症；糜烂性胃炎
[中图分类号] R573 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-166-01
我院2000~2007年共收治35例肝源性溃疡患者，现结合文献分析如下：
1 资料与方法
1.1 病例来源
35例为我院2000~2007年收治的肝源性溃疡（hepatogenic ulcer）即肝硬化合并消化性溃疡的病例。其中，男26例，女9例；年龄35～75岁，平均55岁。
1.2 诊断
选择病例要准确。肝源性溃疡的诊断标准是：因各型肝硬化引起的门脉高压；并有上消化道溃疡；溃疡符合肝源性溃疡的临床特点。
1.3 临床表现
肝源性溃疡与性别、血型、职业以及肝硬化的类型、分期均无明显关系。平均年龄55岁，较一般消化性溃疡之平均年龄晚10多岁。本组35例中，胃溃疡10例，十二指肠球部溃疡21例，复合溃疡4例，DU∶GU为2.1∶1，与国内外文献一致[1,2]。起病缓慢，病程长，症状不典型，确诊困难。
胃溃疡10例，十二指肠球部溃疡21例，复合溃疡4例。溃疡多数为单发，多发者仅3例（胃2例，十二指肠球部1例）胃镜下见溃疡面最小0.3 cm×0.3 cm，最大2.5 cm×2.5 cm。症状、体征及合并症：起病缓慢、病程长，平均5.5年；症状以上腹痛最多见（81.2%），隐痛胀痛，规律性不明显；反酸嗳气（36.5%）；肝硬化常见症状如腹胀，纳差，在合并溃疡后往往加重。67%的患者上腹部有明显压痛。伴上消化道出血者17例，内镜证实其中4例为食管静脉曲张破裂出血，8例是溃疡出血，大出血9例，显性出血8例，隐性出血3例；幽门梗阻5例；穿孔1例；31例行内镜检查全部伴有不同程度的胃炎，糜烂性胃炎最多。
1.4 治疗
肝源性溃疡一旦诊断明确，应及时进行严格的内科治疗。本组内科治疗1～2疗程,愈合率仅为31%。反复发作，多年不愈的溃疡可以考虑手术治疗。我们认为代偿期肝硬化手术无禁忌，失代偿期手术应慎重，为避免麻醉创伤诱发肝昏迷，胃肠淤血难以吻合，应尽量内科保守治疗。在发生出血不止或梗阻、穿孔时应抓住时机进行手术治疗。
2 结果
溃疡诊断明确后均经奥美拉唑（伴幽门螺杆菌检查阳性者，加用阿莫西林、甲哨唑或左氧氟沙星治疗1周）、硫糖铝及解痉药物治疗； 1～2个疗程溃疡愈合者11例（31%）；坚持服药3个月～1年者溃疡愈合10例；内科治疗无效,反复出血或发生梗阻、穿孔而施行胃大部切除术者5例；多次复查6年仍未愈合者1例；2例并发肝癌死亡；2例因肝功能衰竭死亡；治疗效果不详者9例。
3 讨论
肝硬化患者消化性溃疡发生率大约是社会人群的2～3倍。梁扩寰[1]等报告37例肝硬化尸检,溃疡病发生率为10.8%，小林迪夫[2]报告151例肝硬化尸检,溃疡病高达23.8%，而对照组1 660例溃疡病发生率仅6.9%。肝硬化患者溃疡发生率尚缺乏内镜或X线普查资料，并发上消化道出血的肝硬化患者内镜检查提示，溃疡发生率为5.5%~18.0%，中日友好医院305例肝硬化内镜检查结果提示溃疡病发生率为12.5%，与国内外文献相符。
肝源性溃疡发病机制不十分清楚，除了消化性溃疡常见的致病因素外，主要有以下几点：①门静脉淤血，胃肠血流缓慢，氧及营养物质运送到黏膜的时间延长，二氧化碳及其他代谢产物不能及时排除，黏膜肿胀，影响黏液的分泌、HCO3-的生成，前列腺素的合成减少，最终形成局部微循环障碍。②门静脉中促胃液分泌物质如胃泌素、组织胺等不能经肝灭治，刺激壁细胞分泌盐酸导致溃疡。有人对24例肝硬化患者进行胃液分析，胃泌素及肠抑胃肽测定，结果表明胃酸分泌量，胃泌素，肠抑胃肽水平均明显高于对照组[3]。3例明显高于正常人，BAO为6.2～25.5 mEq/h。③刺激性药物及食物。Sarfeh给门脉高压的鼠喂酒精，可使胃黏膜电位明显下降，胃腔Na+浓度上升，pH值升高，H+反渗增加，血浆渗出[4]。本组有2例酒精性肝硬化并发溃疡，日饮酒量250～500 ml，时间长达10～20年。④内毒素血症。肝硬化易形成内毒素血症，肠道细菌产生的毒素不能由肝脏灭活，由血循环到胃，内毒素可激活激肽系统，使组织缺血，致胃黏膜糜烂、溃疡。
[参考文献]
[1]梁扩寰,王天才,过晋源.肝硬化的肝外表现[J].临床医学1985,5(3):32-33.
[2]小林迪夫.食道静脉瘤急性大出血の非手术疗法[J].临床成人病， 1975,5:1257.
[3]福田益寿.肝硬变患者の胃粘膜血行动态ずよび酸素需给动态の探讨[J].日本消化器病学杂志,2000,83:26.
[4]山东省溃疡病调查协作组.山东省溃疡病住院患者10 994例发病情况的调查分析[J].中华内科杂志, 1979,18:259.
（收稿日期：2007-11-02）