RMS患儿中125 I 粒子植入的运用
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横纹肌肉瘤( rhabdomysarcoma，rms) 是儿童最常见的软组织肉瘤，约占恶性实体瘤的4% ～8%，居第七位，仅次于白血病、中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤及骨肉瘤［1］。头颈部是 RMS 最常见的原发部位［2］，由于其解剖结构复杂往往手术不能完全切除或病灶隐蔽，因此，本研究采用125I粒子组织间植入术治疗8 例RMS 并进行临床疗效观察，报告如下。
1 资料与方法
1． 1 研究对象
收集我科 2004 年 11 月至 2010 年 11 月 8 例头颈部 RMS 行125I 粒子植入术治疗的病例资料，所有病例均经手术切除后病理确诊，并经全身化疗治疗。8 例患儿中男 4 例，女 4 例，平均年龄 5． 8 ± 3． 9 岁，中位年龄 5 岁( 2 ～ 13 岁) 。首发部位为眼睑及眼2 例，眼眶 4 例，鼻腔及鼻翼 2 例。均经手术后病理并结合 CT/MRI 影像学检查确诊。根据美国横纹肌肉瘤研究组( IRS) 的临床分期标准［3］，8 例患儿临床分期为: Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 4 例，其中 1 例Ⅲ期患儿复发后转为Ⅳ期。病理分型为胚胎型 7 例，腺泡型1 例。见表 1。
1． 2 治疗方法
1． 2． 1 常规放、化疗 确诊后行常规化疗 6 个周期，如原发部位难于切除、复发患儿、化疗后未达到缓解患儿可行放疗及自体外周血干细胞治疗。本研究常规化疗根据美国横纹肌肉瘤研究组( IRS) 诊疗标准采用 4 种治疗方案交替治疗: AVCP( 阿霉素 +长春新碱 +环磷酰胺 + 顺珀) 、IEV( 异环磷酰胺 + 依托泊苷 +长春新碱) 、VCP( 长春新碱 + 环磷酰胺 + 顺珀) 和 DEV( 放射菌素 D + 依托泊苷 +长春新碱) ，共化疗6 个周期。外放疗均于院外进行。
1． 2． 2125I 粒子组织间植入术 根据文献［3］，采集目标病灶靶区图像，然后根据靶区图像进行图像处理，确定粒子植入部位及数量，使用软件验证剂量曲线并检验剂量分布，调整粒子部位，最终确定治疗计划。计划完成以 TPS 的检测软件进行检测，所用处方剂量涵盖的范围均包括了 95%以上的靶面积或体积，达到了靶剂量区与病损区高度适形的要求，同时肿瘤周围的重要器官所受剂量也均在安全范围之内。本研究以眼球、神经、靶区进行粒子植入所计划的放射量大小及放射区域面积，拟设定靶区的放射面积为1．4 cc，眼球及神经所受放射面积分别为 4． 7 cc及0．1 cc; 设定的平均放射量为靶区 22950． 2 cGy，神经3827．3 cGy 及眼球6873．3 cGy。本研究中 8 例患儿采用125I 粒子组织间植入术治疗，根据体重或体表面积总量为 40 ～ 50 Gy; 所有粒子植入患儿采用的125I 放射性粒子类型为 1 _125 ( 6711 _1985) ，活度为 0． 7 ～0． 9 mCi，周缘匹配剂量为 120 ～160 Gy，手术均在我院全麻下进行，术后进行 CT 验证。术前冠状粒子植入计划量表见表 2、图 1A。
1． 2． 3125I 粒子组织间植入术疗效判定 术后进行 CT 验证测定肿块缩小程度。根据国际 WHO 实体瘤的疗效评价标准( RECIST)［4］及缓解标准，对于目标病灶的评价分为: ( 1) 完全缓解: 所有目标病灶消失; ( 2) 部 分 缓 解: 基 线 病 灶 长 径 总 和 缩 小≥30% ; ( 3) 进展: 基线病灶长径总和增加≥ 20% 或出现新病灶; ( 4) 稳定: 基线病灶长径总和有缩小但未达部分缓解或有增加但未达进展标准。
1． 2． 4 副作用评价 依据急性放射反应评分标准( RTOG/EORTC)［5］及后期放射损伤评分标准( RTOG/EORTC1987)［6］进行评价。
2 结果
2． 1125I 粒子植入术后验证
8 例患儿粒子植入术后经 CT 验证及图像分析，验证粒子植入后的活度为 0． 9 mCi，周缘匹配剂量为 120 ～160 Gy，最大剂量为 50225． 6 cGy。植入部位不同放射性粒子活性及剂量亦不同，见表 3。根据术后 CT 验证，靶区平均放射面积为 4． 3 cc，视神经区的放射面积 0． 4 cc，眼球放射面积为 6． 9 cc; 靶区的平均放射量为17488． 6 cGy，眼球的平均放射量为 5991． 7 cGy，视神经的平均放射量为 5221． 8 cGy( 表 3) 。经 CT 验证粒子植入后粒子的活性及靶区的放射面积均与计划基本相符( 图 1B) ，植入粒子有效。
2． 2 粒子植入术的副作用
经125I 放射性粒子植入术治疗，8 例患儿均出现局部色素沉着( 100%) ，其中 1 例出现角膜混浊( 13%) ，1 例出现眼球胀痛( 13%) ，1 例视力模糊加重( 13%) ，1 例视力丧失( 13%) ，1 例鼻腔黏膜破溃出血( 13%) ，3 例除色素沉着外无其他副作用。除眼部出现角膜混浊及视力丧失患儿恢复不良外，余副作用均自行好转。
2． 3 疗效观察
加强 CT 验证显示，除病例 4 外，其余患儿病灶均有缩小，2 例复发患儿病情达到部分缓解，有效率达到 88% ( 7/8) 。8 例 RMS 患儿平均随访时间为45 ± 17 个月，中位随访时间为 43 个月，病情达到完全缓解 5 例，部分缓解 2 例，死亡 1 例，总生存率为88% ( 7 /8) 。其中 1 例死亡患儿是经化疗、手术治疗及自体外周血干细胞移植等综合治疗后复发患儿，复发后行125I 放射性粒子植入术后 2 周因颅内占位引起抽搐后死亡。
3 讨论
RMS 是一种高度恶性的软组织肉瘤，有早期侵犯局部组织的趋势，晚期通过血源性和淋巴管发生远处转移，儿童 RMS 可起源于任何部位，占儿童所有肿瘤的 6%［7］。文献报道头颈部是 RMS 最常见的发病部位，多发生在眼睑、眼眶、鼻咽部及耳、面颊部等部位［8］。由于头颈部解剖结构复杂，病灶隐匿，为手术治疗增加了困难，甚至部分高危患儿无法做到手术切除。传统的治疗方法是化疗减容、外放疗结合手术治疗［9］，但上述治疗方法尤其是外放疗对于小儿的副作用较大，如骨髓抑制、骨骼发育障碍、局部黏膜损伤等。近年来，粒子植入术由于放射量较小、对病灶具有持续作用受到越来越广泛的接受。但由于其头颈部复杂的解剖结构，精确地进行粒子植入有一定的难度，且对于粒子植入的数目和量对于儿童来说具有一定的争议。
本研究采用 CT 定位、鼻窦内窥镜等结合粒子植入术使有效地进行粒子植入成为了可能。国外文献报道，与外放疗相比，粒子植入对体内病灶进行近距离放疗，从而提高放疗的准确性和持续性，且低剂量持续放疗能增加肿瘤组织对放疗的敏感性［10］。放射性粒子植入放疗的优点在于连续低剂量直接植入靶肿瘤。本研究行125I 放射性粒子植入术主要方法为: ( 1) 采集靶区图象: 平面种植者，采集术中确定的靶区图象或术后皮肤标记靶区后的图象并记存; 单纯种植者依据病变区 CT 图象作为靶区参考。( 2) 图象处理及制定治疗计划: 对平面种植者将采集图象输入计算机，应用治疗计划系统软件，在靶区二维平面图上模拟粒子种植部位与数量，绘制出等剂量曲线并检测剂量分布，使粒子分布合理，最后确定治疗计划。对单纯种植者，将 CT 图象输入计算机，进行靶区三维立体重建后，在三维立体图象上模拟粒子种植部位与数量，使用软件绘制出等剂量曲线并检测剂量分布，调整粒子部位，最后确定治疗计划。治疗计划完成后，以 TPS 检测软件进行检测，所用处方剂量涵盖的范围均包括了 95% 以上的靶面积或体积，达到了靶剂量区与病损区高度适形的要求，同时肿瘤周围的重要器官所受剂量也均在安全范围之内［11］。本研究中 8 例患儿根据上述原理进行粒子植入术后有效率达到 88%，且 8 例患儿中4 例为高危患儿( 均为Ⅲ期) ，因此说明125I 放射性粒子植入术对于治疗头颈部 RMS 具有一定诊疗价值。粒子植入的副作用多由粒子植入的病灶及病灶周围引起的黏膜损伤所致。本研究病例出现的副作用为局部色素沉着、角膜混浊及眼球胀痛、视力模糊、视力丧失，经过治疗，除 1 例角膜混浊和 1 例视力丧失外，余 6 例相关副作用均好转。说明粒子植入病灶进行小剂量的持续放疗，大部分患儿可耐受。
因此，125I 粒子植入结合 CT 定位对于治疗头颈部 RMS 具有一定临床应用价值，可应用于低危组的根治性治疗、RMS 术后参与组织的预防性治疗以及无法手术的原发肿瘤姑息性治疗等。