1例累及Chaput骨块的三踝骨折临床特点及手术疗效
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踝关节骨折是临床上常见骨折类型，约占全身骨折的9%。但累及Chaput骨块的成人踝关节骨折脱位较少见，它是发生于成年人胫骨远端前结节的撕脱骨折，与出现在青少年的Juvenile Tillaux骨折相似，于1907年由Chaput描述并命名。本院于2016年初收治1例，采用切开复位内固定术治疗累及chaput骨块的三踝骨折，取得了较好的短期临床效果。现回顾分析，探讨该类型骨折的临床特点及手术疗效，为临床治疗提供参考，报告如下。
1 临床资料
患者为60岁女性，主因右踝部肿胀、疼痛伴活动受限3 h入院。致伤原因：交通事故伤。入院检查：右踝部肿胀明显，局部青紫、压痛，踝部活动受限。足部感觉正常，足趾可屈伸活动，足背动脉可触及。DR：右侧内踝、外踝、后踝（Volkmann结节）骨折及Chaput骨折，骨折伴移位（见图1）。CT：右侧三踝及胫骨远端前缘骨折（见图2）。MRI：①右侧三踝及胫骨远端前外缘骨折，距骨挫伤；②右侧胫距前韧带、胫跟韧带、腓距前韧带及下胫腓前、后韧带撕裂Ⅱ度；③右踝关节腔内少量积液；④右踝周软组织挫伤。术前诊断：右侧三踝及Chaput骨折（AO分型：44-B-3型）。术前检查无手术禁忌。于伤后第5 d行右侧外踝骨折、Volkmann骨折、Chaput骨折及右侧内踝骨折切开复位内固定术。
患者于麻醉生效后取左侧卧位，消毒、铺无菌单，驱血后止血带充气。右踝关节外侧入路。右外踝尖向上经腓骨中部做长约12 cm切口，近端略偏前、远端略偏后（见图3）。切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，骨膜外显露，骨折部边缘有限剥离骨膜，外踝骨折解剖臀弧k韫窃抖怂定钢板塑形后置于腓骨远端外侧，骨折近端1枚普通螺钉、2枚锁定螺钉固定，骨折远端3枚锁定螺钉固定。自深筋膜下向前分离显露Chaput骨块，骨块与下胫腓前韧带相连伴移位。Chaput骨块解剖复位，导针临时固定，半螺纹空心钉及垫片加压固定Chaput骨块。自深筋膜下向后分离，经腓骨短肌后缘肌间隙显露Volkmann骨块。Volkmann骨块无粉碎伴移位，骨折复位，导针临时固定，半螺纹空心钉加压固定Volkmann骨块。C型臂透视：右侧外踝骨折、Volkmann骨折、Chaput骨折复位良好、内固定稳定。松止血带，止血带加压50 min。止血、冲洗切口、留置引流管、逐层缝合切口。
改为平卧位，右踝关节内侧入路切口长约6 cm。切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，显露内踝骨折可见骨折移位明显，撕裂骨膜嵌于骨折断端。清理断端，可见内踝后部小骨折块，无明显移位。内踝骨折解剖复位，2枚导针临时固定，其前部1枚半螺纹空心钉加压固定，后部1枚全螺纹空心钉固定。C型臂透视：右侧内踝骨折复位良好、内固定稳定。冲洗切口、逐层缝合切口。手术历时135 min，术中出血约50 ml。
术后24 h拔出引流管。早期无痛下踝关节主动、被动功能锻炼。术后DR可见右侧内踝骨折、外踝骨折、Volkmann骨折及Chaput骨折复位良好、内固定稳定（见图4）。4 w开始部分负重行走，4个月弃拐行走。
术后切口Ⅰ期愈合。未出现明显并发症。于12 w骨性愈合。患者随访6个月后，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准评价踝关节功能，本例患者获优。
2讨论
踝关节骨折脱位临床较常见，但累及Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，在成年人中，由于干骺端骨质比韧带更强壮，所以Chaput骨折在成人踝关节骨折中很少见。Ogilvie-Harris等通过尸体标本研究证实，下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥42%的作用。而Raasch等研究发现，只有腓骨骨折和下胫腓前韧带断裂且后踝骨折累及胫骨远端关节面30%以上时，才会出现距骨后脱位，因此作者认为腓骨和下胫腓前韧带对踝关节后侧稳定性也发挥重要作用。同时在下胫腓后韧带完整的前提下，固定后踝骨折可增加踝关节后侧稳定性。
传统的内侧入路和外侧入路主要用于治疗双踝骨折，应用其治疗三踝骨折时，通常只能对后踝骨折行间接复位，由前向后拧入螺钉。该操作易导致骨折复位不良。如后踝骨折块未达到螺钉的螺纹长度，无法达到稳定固定，易出现内植物失效。如出现螺钉穿出后踝骨块易激惹软组织，产生症状。赵宏谋等通过生物力学研究认为，螺钉从前向后固定方式无法达到足够固定强度，易致内固定失败；而螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可获得满意的临床疗效，生物力学分析显示支撑钢板内固定效果更佳。
赵锦伟[1]等研究，累及Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，采用切开复位内固定治疗有较好疗效。Cooperman等和Kumar等建议Tillaux-Chaput骨折采用切开复位加压螺钉固定。Langenhuijsen等认为，在内、外踝骨折复位满意、固定可靠的前提下，当后踝骨折累及胫骨远端关节面超过10%且移位>1 mm时，应对后踝进行解剖复位并坚强内固定，以最大程度恢复关节面的平整性。Miller等认为后踝骨折应复位、固定，以恢复腓切迹的完整，利于维持下胫腓韧带联合的稳定性。内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可获得满意复位，有利于外侧结构的解剖性修复。内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧（关节面侧）骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准[2]。
车彪[3]等研究指出，踝关节骨折选择正确的手术治疗可取得令人满意的复位和临床疗效，正确判断骨折类型，掌握手术时机，骨折解剖复位和稳定的内固定，术中尽可能保护和修复附属软组织结构以及术后正确的关节功能康复治疗，是影响患者术后疗效的主要因素。恢复踝关节骨性结构及下胫腓韧带结构的完整性，利于早期踝关节功能锻炼。
本例患者采用右踝关节外侧入路，切口近端略偏前、远端略偏后，骨折显露较充分。外侧入路可一次性完成外踝骨折、Chaput骨折及Volkmann骨折固定。首先解剖复位外踝骨折，以腓骨远端锁定钢板作支撑钢板固定。以利于Chaput骨折及Volkmann骨折复位。Chaput骨折解剖复位后以空心钉加垫片垂直骨折线加压固定。Volkmann骨折解剖复位后以空心钉由后向前加压固定，术中注意软组织保护，减少对切口及骨折部血运的影响。联合内侧入路，内踝解剖复位后因其后部粉碎偏前以半螺纹空心钉加压固定，偏后以全螺纹位置螺钉固定。恢复踝关节骨性结构及下胫腓韧带结构的完整性，利于早期踝关节功能锻炼。
参考文献：
[1]赵锦伟，舒衡生，李卫哲.累及 Tillaux-Chaput 骨块的成人踝关节骨折临床特点及手术疗效[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（3）：288-291.
[2]徐山林.后外侧入路治疗三踝骨折[J].中国实用医药，2014，9（33）：66-67.
[3]车彪，王凯，邹凯，等. 影响踝关节骨折手术疗效的因素分析[J].中国临床研究，2014，27（7）：782-787