关于骨科关节镜运动医学硕士研究生培养模式的探讨

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[摘要]通过本人多年的临床研究生教育体会，揭示目前研究生教育的存在的不足与弊端，并通过分析问题所在，提出建议与解决方案，探讨培养模式，以期提高所培养的运动医学研究生的综合科学素质。

[关键词]骨科研究生培养

在当今经济全球化、文化多元化、社会信息化的时代，国家的综合国力和竞争力越来越取决于教育发展、科技进步和知识创新。在综合国力竞争中，人才处于关键地位，而核心是尖子人才的竞争。研究生是国家培养的高级人才，他们具有广博的知识、 活跃的思维、 敏锐的观察力和大胆的创造力，在国家经济发展中，起着举足轻重的作用。医学研究生，作为研究生的重要组成部分，随着社会经济水平的提高、人们健康意识的提升，关于如何培养出高素质、高质量的适应时代需求的研究生的话题，日益受到社会各界特别是医疗卫生人士的关注。

作为一名从医25年的骨科医师，笔者于2002年开始培养骨科研究生，累计超过30名毕业生，研究生的专业培养方向主要是关节镜与运动医学。众所周知，作为骨科的一个分支，关节镜与运动医学近年来得到迅猛的发展、并取得了辉煌的成就，但是由于这一专业具有明显的“新、精、尖”的特点，因此关节镜专业研究生的培养与骨科其他专业研究生的培养既有共同之处，却又有自身的特点，现将笔者在研究生培养过程中的几点体会列出，与大家交流。

一、切实加强基础理论知识的学习

不可否认的是，尽管医学的发展离不开临床实践，但是对于研究生的培养还是应该遵循理论指导实践的原则，符合循证医学的要求。作为一所三甲级别的教学医院，所培养出的研究生不能只是“手术匠”、“处方师”，必须要有一定的理论知识支撑、紧跟时代医学发展的前沿，这就要求医学研究生必须有扎实丰富的基础理论和专业知识。其中包含两个层面的含义：第一，在目前本科毕业就业率持续偏低和高学历普及化的客观环境下，硕士研究生中比重最大的是应届本科毕业生，骨科在本科学习阶段是考察科目，造成了他们的骨科理论知识匮乏、临床水平偏低的客观现状。因此在培养的第一阶段必须加强对骨科基础理论与基础知识的学习。第二，关节镜和运动医学专业属于骨科的朝阳学科，在国内外的蓬勃发展只是近20年的事情（新），治疗疾病和范畴主要是运动医学方面（精），治疗手段主要是关节镜、射频等离子等高新设备（尖），这一专业的手术方法、治疗规范、康复措施等紧跟国际趋势，其中很多新理念、新观点修正甚至颠覆了传统骨科的观点，这就需要我们在学习关节镜与运动医学的专著外，还要不断阅读国外的专业期刊，及时了解国际动态，把握治疗趋势，才能更好的提高医疗质量。具体要求是：1.第一年学校理论学习阶段，要求研究生自学骨科基本理论和关节镜运动医学相关知识，达到熟悉程度；2.临床阶段的前半程，参与大骨科的轮转，在具体的实践中达到强化理论知识学习的目的，并要求开始阅读关节镜和运动医学专业期刊，了解国际前沿；下半程专修关节镜与运动医学临床实践，做到理论结合实践。具体措施包括科内主任讲座、特邀专家授课、参加学术会议等，达到拓展骨科知识面、加深专科深度、启发科研思维的目的。实践证明，大骨科教学和专业培养相结合，能够使学生视野更宽阔，解决问题思路更清晰，想问题更为全面,同时又能凸显专科优势，毕业后更能适应实际工作岗位的需要。

二、狠抓基础操作、基本技能的培训

临床医学的本质是实践医学,如果单纯依靠医学理论,忽视实践操作，临床医学将衍变为理论医学,临床能力是由许多相互依赖又相互独立的能力领域组成,是一个综合的、多维的、复杂的能力集合[1]。另一方面，临床医学专业学位教育是培养应用性高层次临床医师的重要途径，具有明显的实践取向，其本质是职业性学位[2]。因此，临床能力的培养是临床医学专业学位培养的核心，临床能力的强弱是决定临床医学专业学位研究生培养质量的关键因素。根据国务院学位委员会颁发的《临床医学专业学位临床能力考核办法》，对临床研究生的临床实际能力考核分为三个部分: 病历评估、临床基本技能考核、病例答辩。笔者在研究生的培养过程中，发现存在以下问题，亟待解决：

（一）病历书写方面的问题：

1.自信息化工程广泛应用于医疗行业以后，大多数医院的病程记录都采用了电子病历，然而电子病历中存在各病种的“病历模版”，研究生在进行病历记录往往只需要更改诊断与具体的治疗措施即可，而问病史、查体、鉴别诊断等的记录均可采取拷贝“病历模版”，无需再多动脑思考分析，这对研究生基本临床能力的训练显然是起了弱化效用，不利于医学临床思维的培养。

2.导师、教员对研究生没有严格要求，因为是电子病历，导师、 带教教员在例行查房时往往只重视诊断结果、 治疗措施而忽视了查体问诊等一系列过程;或者是有的导师自身对病历的书写重视不够，就算是发现了临床研究生在病历书写方面存在的不足也没有及时对其进行纠正。久而久之，临床研究生病历书写缺乏严格的训练，病历记录大都“千人一面”，表面上病历书写的质量不错，其实病历质量是有所下降了。然而作为医疗服务当中最基本的医疗文书，病历不仅是患者病情发生、发展真实的全程记录与证明，是医疗单位医疗质量的重要体现和防范医疗风险的证据，同时还对临床研究生临床思维的培养发挥着重要作用。因此，我们在大力推进信息化的同时也要着力加强临床研究生病历书写能力的锻炼。

（二）临床基本技能弱化：

临床研究生在临床基本技能方面普遍存在薄弱环节，主要表现在体格检查的手法不规范、顺序不正确、手术基本操作不规范等等，这主要是由于平常临床训练时没有打下良好的基础，究其原因主要有以下几个方面:

1.导师关心不够、要求不严。研究生实行的是导师负责培养制，导师应该在日常的临床训练当中积极引导研究生打下扎实的理论功底和临床基本技能，首先要注重抓基础、抓规范，然后才是对研究生进行更高层次的培养。 而现在有的导师在指导研究生时责任心不够强，言传身教不够多，对研究生的不当操作进行及时纠正不够勤，有的导师甚至自己本身就没有按照规范严格进行操作。

2.研究生自我定位不准。研究生教育是我国高等教育结构中最高层次的教育，肩负培养高素质、高层次、创造性人才的重任。因此，有的研究生认为自己应该学习的是技术含量高的技术操作、诊疗手段，眼高手低，忽视了日常最基本和最基础技能的的锻炼，养成了“重视手术技巧、忽视基本技能”的不良观点。

3.思想上存在误区。随着现代科学技术的飞速发展，一大批高新技术广泛应用于临床实践，大大提高了临床医疗工作水平，提高了医疗服务质量。随之而来的是有的医务人员认为传统的基本诊疗技术已经不再重要，高精尖的辅助诊疗技术完全可以“包打天下”，以至于对待患者动辄就采用高精尖的辅助诊疗技术。 过多过滥的使用辅助诊疗技术，不仅造成了患者医疗费用的增加，也不利于自身临床基本技能的培养。

4.临床教学制度坚持不严。 教学查房、 病例讨论、疑难病例会诊等措施都是培养年轻医师形成正确临床思维、养成良好临床技能的行之有效的途径。而目前有的临床科室对此做不到制度化、持续化，或者形同虚设。

（三）临床思维视野狭窄：

在临床病历分析和答辩中，我们发现研究生回答考核提问时往往只是“就事论事”“只见树木，不见森林”，不能举一反三、 由点及面，对临床知识缺乏上下联系、 融会贯通，有的甚至只注重本专业相关知识的解答，而不关注危及病人生命的相关科室疾病的询问、体检及相关检查等，这是临床视野狭小的表现。

对于上述问题的解决，要根据个人情况具体对待、逐步解决。我们的做法是：一、所有研究生，不论是科研型、 临床型研究生，都必须在骨科各病区和相关科室（如放射科）进行轮转，根据他们既往的临床工作时间和经历，由高级职称医师具体指导他们的临床工作，承担住院医师的工作，使他们掌握临床常见病、多发病以及急诊患者的基本诊治处理步骤以及基本的临床操作技能。二、研究生临床前三个月，要求必须手写病历，每周进行一次体格检查的考试，以此达到监督、培训的目的。新病人教学查房或科内疑难病例讨论时，床位住院医生（研究生）首先汇报病史、分析病情并做出初步诊断，达到了体检、阅片、和分析病情的目的，避免了临床工作中应付、做假现象的发生。三、大骨科临床轮转结束后，对诸如外科打结、缝合、止血等基本操作进行考核，使他们重视临床基本操作技能的锻炼。通过上述三点措施，培养他们的临床思维能力，全面提高理论水平和临床技能，使他们的临床和科研能力得到全面发展。四、关节镜手术技巧和操作的培训，由于关节镜手术操作主要由主刀一人独立在镜下完成，并且由于止血带时间的限制（肩、髋除外），研究生很少能有时间独立操作和锻炼，其解决途径主要是尸体标本的培训，因此要多参加大型的关节镜学术会议并参加其中的尸体Workshop课程，达到锻炼、熟悉镜下操作的目的，以后才可以逐步开展临床工作。

三、创新能力的培养

理论来自实践、高于实践。同样，创新的思路与临床工作密切相关，临床工作中碰到的难点、疑点往往会启发我们去搞创新。科研的灵魂是创新，因此，把创新意识、创新精神、创新能力的培养贯穿于教学的全过程，使我们培养的人才不仅善于学习前人的经验，还敢于怀疑前人的成果，善于用批判的眼光来看待所学知识，有开拓的勇气和创新的魄力。为此，研究生导师要注重培养研究生的创新意识和创新能力，而且要贯穿于整个培养过程中。

首先，应强化研究生的创新意识,培养他们善于独立思考，敢于标新立异，提出新观点、新方法、解决新问题和创造新事物的意识。创新灵感的来源有赖于坚实的基础理论知识和广博的知识面。科学的发展，使各学科之间的界限越来越模糊，各个学科之间的交叉渗透，产生了许多新的有前途的边缘学科只有通过现代信息交流手段，博览群书，捕捉瞬息万变的科技信息，积极思考，才有可能找到不同学科之间的一些新的交叉点、创新点。关节镜与运动医学作为一门新的学科，起点很高，与国际先进技术密切结合，通过阅读专科国际期刊，能够启发科研思维。

其次，应培养研究生的创新能力，包括丰富合理的知识结构、扎实良好的智能基础、独特创造性的思维方式、敏锐的洞察力和丰富的想象力。实验技能也是创新能力的重要组成部分，鼓励他们根据中国国情，结合自己实验室条件，改良或采取新的方法完成实验研究。研究生学习期间，支持他们积极参加实验技术培训和学术活动，并通过参与各种课题的申报，培养和发现研究生的创新能力。

再次，营造良好的创新环境，包括基础设施、教育资源、教育管理机构等。创新环境是研究生教育创新体系的基本背景。环境是创新人才借以在其中进行创新活动的各种条件的总和，在人才创新能力培养中有着无法忽视的作用，因为创造性活动一方面源于个体的行为，另一方面有赖于环境对个体创造性活动的支持[3]。

最后，我们还需要发挥导师的职责，推行教学改革等措施，引导学生自发、主动的学习，积极参与到科研活动中。

总之，骨科关节镜与运动医学研究生的培养是一项系统工程，随着时代的发展，技术的进步，面临着越来越多的挑战，还有许多问题需要完善和总结，培养有中国特色的有国际水准的研究生，需要导师们不懈努力和认真研讨。

[参考文献]

[1]陈自强,徐迪雄.浅谈医学生临床技能考核评价的对策[J].西南国防医药,2005,15 (2): 195-197.

[2]翟亚军,王战军.我国专业学位教育主要问题辨识[J].学位与研究生教育,2006，(5):23-27.

[3]王得忠,胡蓉.研究生创新能力培养环境因素分析[J].学位与研究生教育,2007,(6).

（作者单位：安徽医科大学第一附属医院骨科四病区 安徽合肥）